Les Mousquetaires du Val d`Europe

Les Mousquetaires du Val d’Europe
SAISON 2016 - 2017
Fiche d’inscription CLUB ENFANTS
NOM :____________________________________________ PRENOM :___________________________________________
DATE DE NAISSANCE :___________________________ LATERALITE :
Droitier / Gaucher
NOM DES PARENTS :_______________________________________-___________________________________________
ADRESSE :_______________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL :________________________ VILLE : _________________________________________________________
TELEPHONES & EMAILS
DOMICILE____________________________PORTABLE_______________________
TRAVAIL________________________________________________________________
EMAIL 1__________________________________@____________________________
EMAIL 2__________________________________@____________________________
Pièces obligatoires à joindre à la fiche d’inscription ou à fournir en début de saison
• CERTIFICAT MÉDICAL de “non contre-indication à la pratique de l’escrime et de compétition”
• PHOTO
• COTISATION : _____________€ - Règlements : 1 : _____________€ / 2 : _____________€ / 3 : _____________€
En cas d’urgence, personne à joindre en priorité
NOM :________________________________________________ TELEPHONE :____________________________________
Autorisation d’exploitation de mes droits à l’image
Je soussigné (e) ................................................................ Accorde au Club « Les Mousquetaires du Val d’Europe », ses
représentants et toute personne agissant avec l’autorisation de l’organisme la permission irrévocable de
publier sur les sites internet de l’association toutes les photographies ou vidéos prises de moi dans la cadre
des activités du Club et ce durant la période de mon adhésion, quel que soit le lieu et l’horaire.
Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent(e) à signer ce formulaire en mon propre nom
J’ai lu et compris toutes les implications de cette autorisation
Fait à___________________________
le___________________
Signature :
Bulletin à déposer à la salle d’arme, complexe sportif, boulevard des sports aux horaires d’ouverture de l’association
ou à renvoyer avec votre règlement à l’ordre de « Les Mousquetaires du Val d’Europe » à l’adresse suivante :
Les Mousquetaires du Val d’Europe - 51 Rue de Paris - 77700 Bailly Romainvilliers
Mail : [email protected]
– Site Internet : www.escrime-val-europe.com