bulletin d` inscription aux boucles d`enfer`ques signature obligatoire

BULLETIN D’ INSCRIPTION AUX BOUCLES D’ENFER’QUES
Nom :………………..….
Prénom :……………….…..
Date de naissance :………………………..
Sexe :……..……..
Catégorie :……….………………
Mail :…………………………………….………………………………………….
Adresse :…………………………… Code postal :………. Ville :……………..
Club :…………………………………..…
N° licence :…..……………………
¤ 9h00 Initiation débutant et poussin (2003, 2004, 2005 et après) environs 500m pas de classement
gratuit
¤ 9h20 Course benjamin(2001,2002) 1,3km 1 gratuit
¤ 9h30 Course minimes( 1999,2000) 2.6km en 2 tours gratuit
¤ 10h00 Course populaire toutes catégories( de cadets à Vétérans) 10kms en 3 tours 6 euros
12h30 remises des prix (modalité voir règlement sur le site http:// sportevasiondes2caps.clubeo.fr)
Attention majoration de 2 euros le jour de la course
Inscription par courrier à l’adresse suivante jusqu’au 10/04/14
SPORT EVASION DES 2 CAPS
33 rue louis le sénéchal
62250 FERQUES
Préinscription possible :
Sur le site du club : http://www.chronopale.fr/
Ou sur le site : http://sportevasiondes2caps.clubeo.com/page/inscription-en-ligne.html
Réglement par chèque à l’ordre de : SPORT EVASION DES 2 CAPS
Joindre une photocopie de licence ou de certificat médical de non
contre indication de la pratique de la course à pieds en compétition.
Attention: En signant le bulletin d’inscription, l’athlète autorise Sport évasion des 2 caps, ses
partenaires et les médias à utiliser les images, et résultats prises lors de cette manifestation sur
lesquels il pourrait apparaître. Si vous ne souhaitez pas apparaitre en image ou sur les
résultats, il vous faut en faire la demande auprès de l'organisation.
AUTORISATION PARENTAL OBLIGATOIRE POUR LES ENFANTS MINEURS :
J’autorise mon enfant à participer à l’épreuve des Boucles d’Enfer’ques correspondant
à sa catégorie d’âge.
SIGNATURE OBLIGATOIRE