Licence d`Enseignement de Mathématiques en Ligne

Université Gaston Berger de Saint-Louis
UFR DE SCIENCES APPLIQUÉES ET DE TECHNOLOGIE
SECTION MATHÉMATIQUES APPLIQUÉES
Licence d’Enseignement de Mathématiques
en Ligne
FICHE DE PRE-INSCRIPTION
Nom : ………………………………………………………………………………………………………..
Prénoms : …………………………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………
Adresse postale :…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
E-mail
……………………………………………………………………………………………………...
N° de Téléphone (portable/fixe): …………………………/………………………………………………...
Pays de résidence : …………………………………………………………………………………………..
Statut Actuel : ……………………………………………………………………………………………….
Environnement d’accés a l’internet : ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
. ……………………………………………………………………………………………….
Baccalauréat : ………………………………………………………………………………………………
Autres Diplômes : ……………………………………………………………………………………………
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------B.P. 234 – Saint-Louis - Tél: (+221) 33 961 23 40 - Fax: (+221) 33 961 53 38 -
Email: [email protected]