Procuration spéciale

Procuration spéciale
Je soussigné(e) : …………………………….……………………………………….
né(e) le ………………………………… à ………………………………………...
profession : ………………………………………………………………………….
titulaire du passeport / C.N.I tun. n° (*) : …………………………………………
délivré(e) le : ……………………………. à ………………………………………
demeurant au ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
donne par la présente, procuration spéciale à :
M. ……………………………………………………………………………………
profession : ………………………………………………………………………….
titulaire du passeport / C.N.I tun. n° (*) : …………………………………………
délivré(e) le : ……………………………. à ………………………………………
demeurant au ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
en vue de ……………………………………………………………………………
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En foi de quoi, je m’engage, dès à présent, à ratifier tout ce que ledit mandataire
fera dans mon intérêt à l’effet de conclure cette opération.
Fait à ………………………, le ……………………
Signature
S/CN n° ……………………
Vu pour la légalisation de la signature de
M. ………………………………………
apposée ci-dessus
………………, le ………………
(*) Rayer la mention inutile