Formulaire d`inscription - Journée annuelle du RCM 2016

Formulaire d’inscription
Journée annuelle du Réseau de cancérologie de la Montérégie
Pour vous inscrire par courriel :
[email protected]
Pour vous inscrire par télécopieur : 450 466-5429
Pour obtenir plus de renseignements : 450 466-5000, poste 3825
Remplir ce formulaire, libeller votre chèque à l’ordre du CICM/RCM et
l’envoyer par la poste à l’attention de Diane Potvin
Journée annuelle du RCM 2016
3120, boulevard Taschereau
CICM, 1er étage, local HN-134
Greenfield Park (Québec) J4V 2H1
Les frais d’inscription incluent le repas du midi et le stationnement. Le nombre de places est limité.
80 $ après le 20 mai
60 $ avant le 20 mai
Veuillez écrire en lettres moulées et remplir tous les champs.
Nom
Prénom
Fonction
CISSS
Installation
No de tél.
Bureau
Poste
Autre No
Adresse courriel
Adresse postale
NO de permis (obligatoire)
Allergies (précisions)
Veuillez inscrire vos choix d’ateliers. (à préciser : numéro et titre des ateliers)
1er choix
2e choix
Le formulaire d’inscription est disponible sur l’espace collaboratif du RCM à l’adresse
http://extranet.collaboratif.santemonteregie.qc.ca/default.aspx.