Registration form 2016 doc

Camp de jour
Macdonald Day camp
Association des loisires du quartier Snowdon
5389 Earnscliffe ave, Montreal, QC H3X 2P8, Canada
(514) 483-0100 [email protected]
www.macdonalddaycamp.com
ENFANT / CHILD (Lettres moulées S.V.P./Please print)
Nom/Last Name
Prénom/First Name
Adresse/Address
App./Apt.
Téléphone/Phone #
Ville/City
Code Postal/Postal Code
Naiss.(a/m/j) / Birth date(y/m/d)
Âge/Age
Sexe/Sex
No. assurance-maladie/Medicare card No.
________/________/_______
_______
____M ____ F
____________ ____________ ____________
Problèmes médicaux/Medical problems
Allergies
____ oui/yes
____ oui/yes
____ non/no -
Type : ________________________
Expiration
________________________
Nageur/Swimmer
École/School :
____ non/no
Grade/Niveau
___ oui/yes ___ non/no
Type : _______________________________
PARENT (Lettres moulées S.V.P./Please print)
Nom complet de la mère/Mother’s full name
Téléphone/Phone # (travail/work)
Cell :
E-mail :
Nom complet du père/Father’s full name
Téléphone/Phone # (travail/work)
Cell :
E-mail :
Quelqu’un viendra-t-il chercher votre enfant/
Will someone be picking up your child?
___ oui/yes
___ non/no
Nom/ Name
Rapport/Relation
Téléphone/Phone #
Personne à rejoindre en cas d’urgence (différent qu’au dessus) / Person to contact in case of emergency (different than above)
Nom/Last Name
Prénom/First Name
Rapport/Relation
Téléphone/Phone #
J’autorise mon enfant à participer aux activités quotidiennes du camp de jour Macdonald Ceci inclus les activités à l’extérieur du centre. Si le camp organise une
sortie à l’extérieur de l’île de Montréal, un formulaire de permission incluant les détails me sera expédié.
Les photos prises durant le camp pourront-être utilisées par le camp de jour Macdonald a des fins promotionnelles.
Veuillez prendre note que la direction du camp se réserve le droit de refuser ou d’expulser un enfant qui agira d’une façon dangereuse ou agressive
envers lui-même, les autres enfants, le personnel, ou la propriété du camp.
PHOTO
I give permission for my child to participate in the daily programs of Macdonald Day Camp. If the day camp is planning an activity off of the island of Montreal, a
detailed permission form will be sent home.
Photos taken during the camp can be used by Macdonald Day Camp for promotional purposes.
Please note that the camp management reserves the right to refuse or dismiss any child who acts in a dangerous or aggressive manner toward
him/herself, other children, camp personnel, or property.
* Frais d’Inscription non-remboursable
* Registration fees are non-refundable
Le club de vacances n’est pas responsable pour les objets perdus ou volés.
The day camp is not responsible for lost or stolen items.
Pour l’impôt (Relevé 24 Revenue Québec); le numéro d’assurance-sociale et le nom du parent qui déduit les frais de garde sont exigés.
For tax purposes (Relevé 24 Revenue Québec); social insurance number and name of the parent claiming the deduction are required.
Nom/Name _________________________________________________________________
(EN LETTRES MOULÉES, S.V.P./PLEASE PRINT)
NAS/SIN __________ - __________ - __________
X________________________________________________________________________
___________________________________________
Date
Signature du parent/ Parent’s signature
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION / OFFICE USE ONLY
Camp de Jour/Day camp
Total:
Service de garde/Daycare
Summer/Été
Block 1
Block 2
June 27 – Aug 12
June 27 – June 30
July 4 – 15
500$
95$
190$
Summer/Été
Block 1
Block 2
June 27 – Aug 12
June 27 – June 30
July 4 – 15
210$
30$
60$
Block 3
Block 4
July 18 – 29
Aug 1 – Aug 12
190$
190$
Block 3
Block 4
July 18 – 29
Aug 1 – Aug 12
60$
60$
Blocks
Payment method: cash
$ + Daycare
check
$ + Registration
$ +
Check # ___________
T-shirts
$ =
$
Notes____________________________