Annexe 12-3 : formulaire de procuration CFVU

ANNEXE 12-3
à l’arrêté de convocation des électeurs de l’université Savoie Mont Blanc
Élections au conseil d’administration, à la commission de la formation et de la vie universitaire et de
la commission de la recherche
Scrutin du 15 mars 2016
FORMULAIRE DE PROCURATION
Élection des membres de la commission de la formation
et de la vie étudiante
(Il est recommandé d’utiliser un stylo bleu afin de pouvoir vérifier l’authenticité de la signature)
L’original de ce formulaire est à remettre au bureau de vote le jour du scrutin
Je soussigné-e (Nom et Prénom) : ………………………………………………………………………………….....Mandant
Du collège :
1
Professeurs et personnels assimilés (collège A)
Autres enseignants-chercheurs, enseignants et assimilés (collège B)
Personnels de bibliothèque, ingénieurs, administratifs, techniques, ouvriers, de service et de santé
(collège C)
Usagers (collège D)
Et du grand secteur de formation :
Droit, économie et gestion (DEG)
Lettres, sciences humaines et sociales (LSHS)
Sciences et technologies (ST)
Déclare donner procuration pour voter le 15 mars 2016 à :
Mme / M. …………………………………………………………………………………………………………..……Mandataire
1
Inscrit dans le même collège, pour voter en mes lieu et place le 15 mars 2016.
Date : …………………………………………
Signature
Pour les personnels, le mandataire doit fournir une photocopie de la carte professionnelle ou de la pièce d’identité de
son mandant.
Pour les usagers, le mandataire doit présenter, outre sa propre carte d’étudiant, celle de son mandant (ou à défaut un
duplicata original délivré par la scolarité centrale) et une procuration écrite revêtue de la signature originale du
mandant.
Nul ne peut être porteur de plus de deux mandats (un électeur dispose de ce fait, en plus de la voix qu’il détient, de
deux procurations au maximum et peut être amené à voter trois fois au plus).
1
Le mandant et le mandataire doivent appartenir au même collège.
1/1