Traitement des dyslipémies de l`IRC : place respective des statines

Traitement des dyslipémies de l’IRC:
place respective des statines et de la diététique
M. Aparicio
Service de néphrologie, Hôpital Pellegrin, Bordeaux
Des anomalies lipidiques sont fréquemment observées chez
des patients insuffisants rénaux chroniques (IRC). Elles apparaissent précocement, leur fréquence et leur sévérité tendent à augmenter avec la progression de l’insuffisance rénale. L’anomalie la
plus fréquente consiste en une hypertriglycéridémie modérée qui
est retrouvée chez 30 à 70% des IRC. Elle est liée à un défaut
d’épuration des triglycérides en rapport avec une baisse de l’activité des différentes lipases dans laquelle intervient la diminution
de la sensibilité à l’insuline. Une augmentation du cholestérol
total et du LDL-cholestérol est rarement observée en l’absence
de syndrome néphrotique, par contre des anomalies portant sur
les apolipoprotéines ainsi que sur la composition des lipoprotéines, une baisse du HDL-cholestérol, une augmentation des
bêta-VLDL et de la Lp (a) sont plus fréquemment retrouvées. Ces
différentes anomalies ne sont qu’imparfaitement corrigées par
les techniques de suppléance de l’IRC terminale hémodialyse,
dialyse péritonéale et transplantation qui peuvent de leur côté
apporter quelques retouches supplémentaires au profil lipidique
des patients. L’hypertriglycéridémie, surtout modérée, n’est pas
athérogène en soi, par contre la baisse du LDL cholestérol et
l’augmentation des bêta-VLDL qui lui sont fréquemment associées, sont des facteurs certains d’athérogenèse.
La pathologie cardiovasculaire est la première cause de morbidité et de mortalité des patients IRC rendant compte d’une fréquence d’ischémie myocardique quinze à vingt fois supérieure à
celle observée dans une population contrôle appariée. La mortalité cardiovasculaire, quant à elle, serait multipliée par dix chez
les patients dialysés et par un coefficient supérieur à 40 chez les
diabétiques insuffisants rénaux chroniques.
Même si les anomalies lipidiques observées constituent un
facteur potentiel de morbi-mortalité cardiovasculaire, leur responsabilité n’a pas été formellement démontrée, de même l’effet bénéfique des traitements hypolipémiants diététiques et
médicamenteux observé sur l’ischémie myocardique dans une
population générale, n’a pas été à ce jour confirmé chez les IRC.
Par ailleurs, outre la dyslipidémie d’autres facteurs sont également dommageables pour l’endothélium vasculaire des IRC :
hypertension, hyperparathyroïdie secondaire, intolérance au glucose avec hyperinsulinémie, hyperhomocystéinémie, etc.
Avant d’envisager une éventuelle correction de ces désordres
lipidiques on devra dépister et traiter d’éventuels désordres susceptibles d’aggraver la morbi-mortalité cardiovasculaire : surcharge pondérale, consommation excessive de sucres simples,
Néphrologie Vol. 21 n° 7 2000, pp. 381-382
d’alcool, tabagisme, hyperparathyroïdie secondaire, hypothyroïdie, déficit œstrogénique ou prise de médicaments en particulier
bêta-bloqueurs susceptibles d’interférer avec le profil lipidique.
Les différentes possibilités thérapeutiques ne devront être
utilisées qu’après en avoir soigneusement évalué les avantages
et les inconvénients potentiels, nous envisagerons successivement les traitements diététiques et les traitements médicamenteux, ces derniers étant limités ici aux seules statines.
■ Traitement diététique
● Apport glucidique
Il augmente la production hépatique des triglycérides, sa
réduction s’accompagne d’une diminution significative des taux
sanguins des triglycérides malgré la majoration habituelle de
l’apport lipidique et indépendamment des pourcentages respectifs des acides gras saturés et polyinsaturés.
● Apport protidique
Quelle que soit la réduction de l’apport protidique, elle est
associée, pour que l’apport énergétique soit maintenu, à une
augmentation de l’apport lipidique et hydrocarboné. Du fait de
la réduction des protéines d’origine animale, les apports en cholestérol et en acides gras saturés sont diminués alors que les
acides gras polyinsaturés sont majorés. Toutes ces modifications
simultanées de l’alimentation ne permettent pas d’apprécier l’effet isolé de la seule restriction protéique. Enfin, en réduisant la
protéinurie et en majorant l’albuminémie, la restriction protéique peut indirectement modifier le profil lipidique.
● Apport lipidique
Les modifications proposées sont quantitatives et surtout
qualitatives consistant en une réduction des apports quotidiens
en cholestérol qui doivent être inférieurs à 300 mg, l’apport lipidique n’excédant pas 30% de l’apport énergétique total avec un
rapport acides gras polyinsaturés/saturés de l’ordre de 1 :1.
De telles modifications de l’apport lipidique induisent habituellement une réduction du cholestérol total et une augmentation du rapport HDL/LDL-cholestérol, alors que l’hypertriglycéridémie n’est réduite que très inconstamment.
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session V
■ Anomalies des lipides
et lipoprotéines au cours de l’IRC
La supplémentation en acides gras polyinsaturés dérivés de
l’acide linolénique sous forme d’huiles de poissons s’accompagne d’une baisse constante des triglycérides et du cholestérol
total ainsi que de l’apoprotéine B. Toutefois, la baisse du HDLcholestérol observée par certains auteurs doit rendre prudent
quant à leur utilisation.
On rapprochera des prescriptions diététiques l’exercice physique dont l’effet bénéfique sur les taux sériques des triglycérides
et du HDL-cholestérol est associé à une amélioration de la sensibilité à l’insuline. L’érythropoïétine enfin, en améliorant les possibilités d’exercice physique mais aussi en réduisant les réserves en
fer et par là même la peroxidation lipidique et en améliorant la
tolérance hydrocarbonée, a un effet favorable sur la plupart des
paramètres lipidiques : cholestérol, triglycérides et apo B qui sont
significativement réduits.
Les possibilités d’intervention hygiéno-diététiques sont donc
multiples, toutefois on se gardera de modifier systématiquement
les habitudes alimentaires des patients, présentant par ailleurs
un état nutritionnel satisfaisant, sous le seul prétexte d’un
désordre biologique plus ou moins isolé et quantitativement
modeste. On se rappellera enfin que statistiquement la mortalité
chez les patients dialysés est mieux corrélée à l’hypo- qu’à l’hypercholestérolémie.
Mais, en l’absence de syndrome néphrotique, les anomalies
concernant le cholestérol sont relativement rares chez les patients
au stade pré-dialytique ou hémodialysé (40 patients hypercholestérolémiques pour 700 hémodialysés dans la série de Wanner et
coll.), ces anomalies sont plus fréquemment retrouvées chez les
patients traités par dialyse péritonéale qui représente sans doute
une plus large indication de l’utilisation des statines.
En attendant que des études prospectives, randomisées avec
groupe contrôle apportent la preuve de l’efficacité des statines
sur la morbi-mortalité cardiovasculaire et éventuellement sur la
progression de l’insuffisance rénale, il semble que l’on puisse se
contenter dans la grande majorité des cas de corriger, dans la
mesure du possible, les facteurs non lipidiques et de proposer
des règles hygiéno-diététiques simples pour ne réserver l’usage
des statines qu’aux seuls patients présentant des facteurs de
risque évidents tant sur le plan clinique que biologique.
Adresse de correspondance :
M. Aparicio
Service des maladies médicales des reins
Centre Hospitalier Pellegrin
Place Amélie Raba Léon
F-33076 Bordeaux Cedex
■ Traitement médicamenteux
Références
1.
Appel GB. How should the lipid abnormalities of dialysis patients be treated ? Sem Dial 1995 ; 8 : 15-6.
2.
Jacobs C. How should the lipid abnormalities of dialysis patients be treated ? Sem Dial 1995 ; 8 : 17-9.
3.
D’Amico G, Gentile MG. Treatment of hyperlipidemia in human renal
disease. Miner Electrolyte Metab 1993 ; 19 : 196-204.
4.
Massy ZA, Ma JZ, Louis TA, Kasiske BL. Lipid-lowering therapy in patients
with renal disease. Kidney Int 1995 ; 48 : 188-98.
5.
Wanner C, Hörl WH, Luley CH, Wieland H. Effects of HMG-CoA reductase inhibitors in hypercholesterolemic patients on hemodialysis. Kidney
Int 1991 ; 39 : 754-60.
session V
Lorsque les prescriptions hygiéno-diététiques ont fait la
preuve de leurs limites, un traitement médicamenteux peut être
envisagé sous réserve que soient pris en compte au préalable
l’importance des désordres lipidiques et les risques potentiels
qu’ils font encourir au patient, l’efficacité que l’on peut attendre
du traitement hypolipémiant mais aussi ses effets secondaires à
court, moyen et long terme et enfin son coût.
Les statines ont moins d’effets secondaires que les autres
agents hypolipémiants chez les IRC, ce qui ne dispense pas d’une
surveillance régulière des enzymes musculaires et hépatiques.
Leur effet thérapeutique se traduit par une baisse significative du
cholestérol total du LDL-cholestérol, des apo B, une baisse
moindre des triglycérides, une ascension inconstante du HDL-cholestérol cependant que la Lp(a) demeure à des taux inchangés.
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