demande de changement de nom

Formulaire mis à jour le 20160307
DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM
COURTIER IMMOBILIER OU HYPOTHÉCAIRE
IDENTIFICATION
SECTION
I
Numéro de permis :
M.
Mme.
Nom à la naissance :
Nom Prénom
Date de naissance :
ANNÉE MOIS
JOUR
Adresse du domicile :
Numéro
RUE Appartement
MUNICIPALITÉ PROVINCE CODE POSTAL
IND. RÉG. N° DE TÉLÉPHONE (domicile)
Adresses électroniques :
IND. RÉG.N° DE TÉLÉPHONE (CELLULAIRE)
adresse de cOURRIER ÉLECTRONIQUE Adresse de votre site internet (le cas échéant)
SECTION
II
CHANGEMENT de nom
Nouveau nom ou prénom :
Nom Prénom
1. Type de changement souhaité
Changement de prénom ou nom (nom officiel au Registre de l’état civil)
Ajout d’un prénom ou nom usuel (nom de notoriété constante)
2. Date d’entrée en vigueur du changement : ANNÉE MOIS
JOUR
À noter que le changement sera effectif seulement à compter de la modification du Registre des titulaires de permis de l’OACIQ.
SECTION III
DOCUMENT À FOURNIR
(Vous devez fournir le document demandé, le cas échéant, sauf si vous les avez déjà transmis à l’OACIQ.)
CHANGEMENT DE PRÉNOM OU NOM
Une copie du certificat de changement de nom délivré par le Directeur de l’état civil.
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demande de changement de nom – COURTIER IMMOBILIER OU HYPOTHÉCAIRE
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SECTION IV
DÉCLARATION sous serment
(À compléter devant le commissaire à l’assermentation si un prénom ou un nom usuel est ajouté)
Je déclare solennellement que le prénom ou nom usuel ci-bas est de notoriété constante dans ma vie professionnelle et sociale.
Prénom ou nom usuel du demandeur (en lettres majuscules)
X
Signature du demandeur
sceau
Déclaré solennellement devant moi à Nom de la municipalité
Prénom et nom du commissaire (en lettres majuscules)
X
Signature du commissaire à l’assermentation
SECTION V
Numéro du commissaire
Date
DÉCLARATION ET SIGNATURE
Je déclare que tous les renseignements contenus à la présente demande sont exacts. Je m’engage à informer sans délai l’OACIQ de tout
changement à ces renseignements.
X
Signature
SECTION
VI
Date
Paiement de frais
Veuillez compléter le bordereau de paiement.
CONFIDENTIALITÉ DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Les renseignements recueillis dans ce formulaire sont nécessaires au traitement de votre demande de changement de nom. Vous
devez fournir tous les renseignements demandés. Toute fausse représentation entraînera la révocation du permis.
L’OACIQ traite de façon confidentielle tous les renseignements personnels qu’il recueille, conformément aux dispositions des lois
applicables. Seuls les membres du personnel de l’OACIQ dont les fonctions le requièrent pourront accéder à ces renseignements.
Ces renseignements ne seront utilisés qu’aux fins de l’application de la Loi sur le courtage immobilier, L.R.Q., c. C-73.2, et de ses
règlements. Ils pourraient être utilisés à d’autres fins, dans les cas prévus par la loi. Ils ne pourront être communiqués à d’autres
personnes ou organismes que dans les cas où la loi le permet ou avec votre consentement.
Les renseignements et dossiers que l’Organisme détient à votre sujet sont conservés à son siège social. Sous certaines réserves, la
loi vous reconnaît le droit d’y avoir accès ou de requérir leur rectification.
Organisme d’autoréglementation du courtage immobilier du Québec
4905, boulevard Lapinière, bureau 2200, Brossard (Québec) J4Z 0G2
Tél. : 450-462-9800 ou 1-800-440-7170 • Téléc. : 450-676-3513 • [email protected] • oaciq.com
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demande de changement de nom – COURTIER IMMOBILIER OU HYPOTHÉCAIRE
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annexe
demande de changement de nom – courtier – bordereau de paiement
Afin de déterminer les frais afférents à votre demande, veuillez consulter le site Web de l’OACIQ : oaciq.com.
Montant dû (incluant les taxes) :
,
$
Numéro de permis : Mode de paiement :
débit / Interac
comptant
chèque
mandat
]
]
payable uniquement aux bureaux de l’OACIQ
à l’ordre de l’OACIQ
Carte de crédit :
Visa
MasterCard
Numéro de la carte
Date d’expiration
NOM du détenteur de la carte (si différent du demandeur)
X
Signature du détenteur de la carte
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demande de changement de nom – COURTIER IMMOBILIER OU HYPOTHÉCAIRE – bordereau de paiement
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