Evaluation de la pertinence du type de dossiers enregistrés en RCP

Evaluation des Pratiques Professionnelles
au sein du Réseau Régional de Cancérologie :
exemple des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire
INTRODUCTION :
Les missions du Réseau Régional de Cancérologie
Rôle de coordination des opérateurs de santé
et d’amélioration continue des pratiques :
→ Promotion et amélioration de la qualité en cancérologie
→ Promotion d’outils de communication communs au sein de la région
→ Information des professionnels de santé, des patients et de leurs proches
→ Aide à la formation continue des professionnels de santé
→ Recueil de données et évaluation des pratiques en cancérologie
Circulaire DHOS/CNAMTS/INCA/2007/357
du 25 septembre 2007 relative aux RRC
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EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES :
Une obligation pour les médecins
→ Cadre réglementaire national
• Loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie : obligation d’EPP pour
tout médecin exerçant à titre libéral ou au sein d’un établissement public, privé PSPH
ou privé
• Décret 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles :
objectif d’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients
→ EPP : un modèle d’évaluation normative
• analyse des pratiques professionnelles
• en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par
la Haute Autorité de Santé (HAS)
• conduisant à la mise en œuvre et au suivi d’actions d’amélioration des pratiques
… Application à la cancérologie…
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GUIDE HAS / INCa « Une démarche d’amélioration de la
qualité : RCP en cancérologie » (juin 2006)
Démarche qualité : la roue de Deming (méthode PDCA)
→ Planifier (Plan) : le médecin organise son activité pour participer aux RCP et y
soumettre tous ses nouveaux cas de cancers
→ Développer (Do) : il participe effectivement aux RCP et contribue aux adaptations
continues des référentiels
→ Contrôler (Check) : il participe à l’évaluation des RCP (pertinence de classement
entre simple présentation et demande de discussion, adéquation de la décision au
référentiel, concordance entre la proposition thérapeutique de la RCP et le traitement
effectif délivré au patient)
→ Ajuster (Act) : il tire de cette analyse une amélioration continue de ses pratiques
Une participation active et régulière (8 à 10 /an)
à des RCP de qualité valide l’EPP
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GUIDE HAS / INCa « Une démarche d’amélioration de la
qualité : RCP en cancérologie » (juin 2006)
La roue tourne d’1/4 de tour à chaque étape :
action de progresser
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CRITERES DE QUALITE DES RCP :
Définition aux niveaux national et régional
→ Critères de qualité des RCP définis au niveau national
• Circulaire DGS/DH/AFS n°98-213 du 24 mars 1998 rela tive à l’organisation des
soins en cancérologie dans les établissements d’hospitalisation publics et privés
• Plan Cancer (mesure 31)
• Circulaire DHOS/SDO/205/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des
soins en cancérologie
• Document HAS/INCa de juin 2006
→ Critères de qualité des RCP définis au niveau régional
• Cahier des charges régional des RCP
Mission qualité des 3C : s’assurer de la
pluridisciplinarité et conduire des audits
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CRITERES DE QUALITE DES RCP :
Extrait du cahier des charges régional (février 2008)
Règles d’enregistrement et présentation des dossiers :
→ Tous les dossiers doivent être enregistrés par le secrétariat
→ Discussion obligatoire des dossiers hors référentiels, enregistrement simple des
dossiers relevant des référentiels (standards)
→ Enregistrement du dossier au niveau du territoire sanitaire (en priorité)
→ Définition de RCP de recours (extra)régionales (tumeurs rares) par les GTR
→ Mise en place par les 3C des procédures de contrôle (mission qualité)
→ Information du patient sur son inscription en RCP et recueil de son accord pour
l’ouverture d’un Dossier Communicant de Cancérologie
→ Quorum minimum de 3 spécialités : un oncologue médical ou radiothérapeute, un
chirurgien et un spécialiste d’organe ou anatomopathologiste ou radiologue
(peut être précisé pour chaque RCP par les Groupes Thématiques Régionaux)
Activité RCP très chronophage…
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (1)
1. Choix du thème de l’évaluation :
→ Activité RCP de plus en plus chronophage (évaluation en 09/2007 : au minimum
5,8 ETP médicaux dont 3,9 ETP hospitaliers et 1,9 ETP libéraux)
→ Enregistrement des fiches RCP de plus en plus important (triplement entre 2003
et 2008 : de 4.500 à 14.100 fiches)
→ Certains dossiers ayant fait l’objet d’une discussion en RCP auraient-ils pu être
directement enregistrés auprès des secrétariats de RCP ?
Peut-on mieux cibler les discussions sur les cas les plus complexes ?
→ Certains dossiers ayant fait l’objet d’un enregistrement simple auprès du
secrétariat de RCP ne relevaient-ils pas d’une discussion ?
Y a-t-il eu perte de chance dans la prise en charge du patient ?
But de cet audit : améliorer la qualité des soins
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (2)
1. Choix du thème de l’évaluation :
→ Proposition de cibler la démarche sur les RCP d’urologie (plus de 3.000 fiches
enregistrées en 2008) et les cancers de la prostate
→ Arguments :
• Nombre de fiches RCP enregistrées annuellement
• Habitude d’ « enregistrement simple » des « dossiers standard »
• Existence d’un référentiel récent (AFU 2007)
→ Proposition bien acceptée par les urologues consultés, qui ont saisi la portée de
ce travail : mieux formaliser les « cas standard » pour mieux cibler les discussions
en RCP, garantir une prise en charge de qualité et conforme aux recommandations
en cas d’ « enregistrement simple »
Constitution d’un comité de pilotage
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (3)
2. Choix des critères de l’évaluation :
→ Textes de référence :
• Circulaire DHOS/SDO/205/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des
soins en cancérologie
• Circulaire DHOS/CNAMTS/INCa/2007/357 du 25 septembre 2007 relative aux
réseaux régionaux de cancérologie
• Recommandations 2007 de l’Association Française d’Urologie (AFU) sur la prise en
charge du cancer de la prostate, adoptées par le Groupe Thématique Régional
« Tumeurs urologiques » comme référentiel pour la région Poitou-Charentes
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (4)
2. Choix des critères de l’évaluation :
→ Modalités de fonctionnement des RCP :
• La discussion en RCP est obligatoire avant mise en route du traitement pour les
dossiers ne relevant pas de standards de prise en charge ou dont le réexamen
s’impose lors de changements significatifs d’orientation thérapeutique
• Les dossiers répondant à une procédure standard, traduite par un référentiel de
pratique clinique validé et actualisé, peuvent être simplement enregistrés pour ne
pas retarder l’acte thérapeutique ; les situations répondant à ces standards sont
définies par le réseau régional de cancérologie
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (5)
2. Choix des critères de l’évaluation :
→ Recommandations AFU 2007 :
• Cancers de la prostate à faible risque (PSA ≤ 10 ng/ml ET score de Gleason ≤ 6 ET
stade clinique T1c ou T2a ET âge ≤ 75 ans)
• Cancers de la prostate à risque intermédiaire (PSA entre 11 et 20 ng/ml OU score
de Gleason = 7 OU stade clinique T2b)
• Cancers de la prostate à haut risque (PSA > 20 ng/ml OU score de Gleason de 8 à
10 OU stade clinique ≥ T2c)
• Cancers de la prostate métastatiques
• Cancers de la prostate en rechute ou en échappement thérapeutique
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (6)
2. Choix des critères de l’évaluation :
→ Critères retenus :
• Tous les dossiers des nouveaux patients atteints de cancer doivent être enregistrés
par le secrétariat de la RCP après discussion en RCP ; 2 situations peuvent justifier
un enregistrement simple sans discussion préalable en RCP : cancer de la prostate
à faible risque ou cancer métastatique
• Tous les dossiers des patients en situation de rechute ou d’échappement
thérapeutique doivent être enregistrés par le secrétariat de la RCP après discussion
en RCP ; aucune exception n’est définie
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (7)
3. Choix du type d’étude et de la méthode de mesure :
→ Etude rétrospective :
• Calcul du nombre de fiches nécessaires (P=8% α=5% IC=5%) : 113 fiches
• Recueil exhaustif des fiches RCP enregistrées en octobre 2008 dans la région,
pour des cancers de la prostate, via les secrétaires des 5 UCPO
• Tri et comptabilisation des fiches entre enregistrements simples et discussions
• Pour les fiches ayant fait l’objet d’une discussion en RCP, vérification du quorum
sur les feuilles d’émargement (sur la base du cahier des charges régional des RCP :
un oncologue médical ou radiothérapeute, un chirurgien, un spécialiste d’organe ou
un anatomopathologiste ou un radiologue)
• Recherche des critères associés à une discussion obligatoire
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (8)
4. Recueil des données :
→ Formulaire de recueil :
• Dossier discuté (oui/non)
• Pour les dossiers discutés : quorum atteint (oui/non)
• Patient ayant reçu un traitement antérieur à la RCP (oui/non)
• Pour les patients non traités antérieurement, recherche de l’une des 2 situations
justifiant un enregistrement simple du dossier sans discussion préalable en RCP :
cancer à faible risque ou cancer métastatique (oui/non)
• Conduite attendue : discussion/enregistrement simple
• Discordance entre la conduite observée et la conduite attendue (oui/non)
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (9)
5. Analyse des résultats :
→ Sur les 121 fiches transmises par les 5 UCPO :
• 120 fiches étaient exploitables
• 46% des fiches provenaient de l’UCPO de la Vienne (55 fiches), les autres UCPO
ayant transmis entre 12% et 16% des fiches
• Seules 4 (3%) avaient fait l’objet d’un enregistrement simple, les 116 autres (97%)
ayant fait l’objet d’une discussion en RCP
• Les fiches ayant fait l’objet d’une discussion correspondaient à 12 RCP (dont 5
dans la Vienne)
• Le quorum a toujours été respecté
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (10)
19
17
55
14
15
UCPO 16
UCPO 17 Sud
UCPO 17 Nord
UCPO 79
UCPO 86
Figure 1. Répartition du nombre de fiches RCP exploitées
selon l’UCPO d’origine
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (11)
5. Analyse des résultats :
→ Recherche des critères de discussion :
• Sur les 116 dossiers discutés, 77% relevaient effectivement d’une discussion mais
23% relevaient d’un enregistrement simple
• Sur les 4 dossiers simplement enregistrés, 2 relevaient bien d’un enregistrement
simple, les 2 autres dossiers auraient dû être discutés
• Les pratiques varient suivant les UCPO : 72% d’adéquation des discussions en
Charente (N=18), 94% en Ch-Maritime Sud (N=17), 79% en Ch-Maritime Nord (N=14),
87% en Deux-Sèvres (N=15) et 69% dans la Vienne (N=52)
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (12)
36
Situation observée par UCPO
86
79
13
2
17 Nord
11
3
1
16
17 Sud
13
16
16
5
89
Total discutés
0
20
40
27
60
80
100
120
Nombre de dossiers
Discussion attendue
Enregistrement simple attendu
Figure 2. Adéquation des pratiques de discussion en RCP
et d’enregistrement simple, selon l’UCPO d’origine
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140
ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (13)
6. Impact des résultats et mesures correctives :
→ Impact des résultats :
• Mieux formaliser la notion de « cas standard » dans le référentiel régional de prise
en charge des tumeurs urologiques
• Aider les 3C à conduire leurs audits internes des RCP et à assurer leur rôle de
cellule qualité, en leur proposant de suivre des indicateurs (ex: taux d’adéquation
des dossiers discutés en RCP, taux de dossiers discutés en RCP parmi l’ensemble
des dossiers enregistrés)
• Diminuer le nombre de dossiers discutés en RCP et donc le temps médical qui y
est consacré, en ciblant les discussions sur les cas les plus complexes (mieux gérer
le temps médical)
• Renforcement prévisible de cet impact par la diffusion (en particulier écrite) des
résultats de l’audit aux professionnels concernés
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (14)
6. Impact des résultats et mesures correctives :
→ Mesures correctives et suivi :
• Réunion du GTR « Tumeurs urologiques » en septembre 2009 pour restitution des
résultats de cette évaluation
• Proposition de mesures correctives qui devront être validées de façon collégiale
• Organisation du suivi de ces mesures, dans un but d’amélioration des pratiques
(processus dynamique)… dimension utilitaire de l’évaluation
Action destinée à être renouvelée par les 3C
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (15)
7. Discussion :
→ Méthodologie :
• Définition des critères facilitée par la très bonne adhésion des urologues aux
recommandations de l’AFU
• Mise en œuvre facilitée par les travaux déjà menés au sein du réseau régional sur
la qualité des RCP : cahier des charges régional des RCP (règles d’enregistrement
des dossiers, fonctionnement général des RCP), action antérieure d’évaluation du
remplissage des fiches RCP
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ACTION D’ EVALUATION REGIONALE :
Adéquation des dossiers discutés en RCP (16)
7. Discussion :
→ Résultats :
• Répartition inégale des fiches en fonction des UCPO et de leur activité… les
résultats globaux reflètent largement les pratiques de la Vienne… affiner les
résultats par UCPO expose à un manque de puissance
• Variabilité des habitudes (président d’UCPO, responsable de RCP, secrétariat) :
dans la Vienne, tous les dossiers provenant de l’extérieur du CHU sont soumis à
discussion, même s’ils étaient proposés pour enregistrement simple…
• Impossibilité de s’assurer de l’exhaustivité d’enregistrement des dossiers (dans
l’attente de l’informatisation et du rapprochement avec les données du registre des
cancers)… sans doute au détriment des cas simples
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http://www.onco-poitou-charentes.fr