Bulletin d`adhésion - AgroParistech Alumni

Association AgroPariTech Aluùmni (APTA)
relevant de la loi du 1er juillet 1901 et du décret du 16 août 1901
5, quai Voltaire
75007 Paris
CNP Assurances S.A.
au capital de 594 151 292 € entièrement
libéré
Entreprise régie par le code des Assurances
RCS B Paris 341 737 062
Siège social : 4 place Raoul Dautry
75716 Paris Cedex 15
Année …………
Bulletin d’adhésion
Relatif au contrat d’assurance de groupe
N° 1004R souscrit par l’Association
AgroParisTech Alumni (collectivité n° 93859)
auprès de CNP Assurances
Je demande à être assuré au titre du contrat d’assurance de groupe n° 1004R pour la(les)
(1)
garantie(s) suivante(s) :
❏ décès et PTIA toutes causes
❏ décès et PTIA consécutifs à un accident (doublement ou triplement du capital selon la nature
de l’accident)
(1)
Cocher la(les) case(s) correspondante(s)
A compléter si j’ai choisi les garanties décès et PTIA (toutes causes ou consécutives à un
accident)
Renseignements administratifs de l’adhérent :
M❏
❏ Marié(e)
Mme ❏
❏ Célibataire
Melle ❏
❏ Veuf(ve)
❏ Divorcé(e)
Adresse : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Résident Fiscal Français : ❏ Oui
❏ Non
Téléphone (facultatif): ---------------------------------- ---------------------Adresse électronique (facultatif): ------------------- ---------------------------------------------------------Nom patronymique : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(nom de naissance)
Nom marital : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Prénom : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Date de naissance :
└┴┘ └┴┘ └┴┴┴┴┘ Promotion :
----------------------------------------------------------------
Lieu de naissance : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Commune : ----------------------------------------------------------------- Département : └┴┴┴┴┘
Pays : -----------------------------------------------Nationalité :
❏ Française
❏ Autre : __________________________________ (à préciser obligatoirement)
Profession : …………………………………………………………………………
Pièce justificative d’identité du candidat à l’assurance* :
Nature de la pièce d’identité : ❏CNI
❏Passeport
❏Titre de séjour
N° de la pièce d’identité : …………………………….Date de délivrance :
└┴┘ └┴┘ └┴┴┴┘
Date d’expiration : └┴┘ └┴┘ └┴┴┴┘Lieu de délivrance :
……………………………………………………….
Autorité ayant délivré la pièce d’identité :
……………………………………………………………………………………………
* Le candidat à l’assurance s’engage à transmettre à l’Association AgroParisTech Alumni la
photocopie recto verso, datée et signée, d'une pièce d'identité en cours de validité.
Choix de la classe :
Je déclare choisir la classe ci-dessous
Classe 1 ❏
Classe 2 ❏
Classe 3 ❏
Classe 4 ❏
Classe 5 ❏
Classe 6 ❏
Classe 7 ❏
Classe 8 ❏
(1)
(1)
:
30 000 €
50 000 €
70 000 €
100 000 €
140 000 €
180 000 €
250 000 €
310 000 €
Cochez la case correspondante
En cas de PTIA, le capital devra être versé à moi-même.
Désignation de bénéficiaire (s) en cas de décès:
En cas de décès, je désigne comme bénéficiaires :
Mon conjoint, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut de l’un
décédé avant ou après l’adhésion pour sa part ses descendants par parts égales entre eux,
à défaut les survivants par parts égales entre eux, à défaut mes héritiers par parts égales
entre eux.
On entend par « conjoint » le conjoint marié non séparé de corps par jugement définitif.
Clause libre
Bénéficiaire(s) désigné(s) (indiquer le nom, le(s) prénom(s) et la date de naissance) :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….........................
..............................................................................................................
A défaut……………………………………………………………....., à défaut mes héritiers.
(A défaut de désignation, c’est la première clause qui s’applique)
Formalités à l’adhésion :
je remplis le Questionnaire de Santé.
A compléter et à signer quelle(s) que soit(soient) la(les) garantie(s) choisie(s)
Je déclare exact l’ensemble des renseignements communiqués
Je demande à adhérer au contrat n° 1004R souscrit par l’Association des AgroParisTech Alumni
(APTA) auprès de CNP Assurances et déclare exact l’ensemble des renseignements
communiqués.
Je joins la déclaration d'état de santé et/ou le questionnaire de santé.
Je m’engage à transmettre à l’Association la photocopie recto verso, datée et signée, d'une pièce
d'identité en cours de validité.
Je donne mon accord à l'utilisation par l'assureur de la langue française pendant toute la durée
de l'adhésion.
Je m’engage à ce que le règlement des cotisations s’opère par le débit d’un compte ouvert à mon
nom .
Je déclare avoir pris connaissance et rester en possession de la notice d’information contenant
les conditions générales du contrat.
Je reconnais avoir également reçu et pris connaissance des informations relatives à la vente à
distance et au démarchage, comportant notamment les conditions d’exercice de la faculté de
renonciation et un modèle de lettre de renonciation.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je reconnais disposer
d'un droit d'accès et de rectification des données qui me concernent. Je peux exercer ce droit à
tout moment en adressant un courrier à CNP Assurances - Correspondant Informatique et
Libertés - 4, Place Raoul Dautry 75716 Paris Cedex 15. Ces données sont nécessaires au
traitement de mon adhésion et à la gestion de mon contrat et sont destinées, à cette fin, à CNP
Assurances et ses prestataires.
Sauf opposition de ma part auprès de CNP Assurances, les données recueillies pourront
également être utilisées à des fins de prospection commerciale par CNP Assurances et ses
partenaires.
Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant 14 jours calendaires révolus à
compter de la date de conclusion (date indiquée sur le certificat d’adhésion). Cette renonciation
peut être faite au moyen d’une lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l’adresse
suivante :
AgroParisTech Alumni (APTA)
5 quai Voltaire
75007 Paris
Fait à ……………………………………..…, le ……………………, en double
exemplaire
Signature :
APTA contrat n° 1004R
Montants des cotisations
au 1er janvier 2011
Garanties et cotisations annuelles (primes évolutives par tranches d’âges)
DECES/PTIA Toutes causes
Classes
Capitaux
< 41 ans
41-45
ans
46-50
ans
51-55 ans
56-60 ans
61-65 ans
1
30 000 €
42 €
69 €
93 €
171 €
186 €
360 €
2
50 000 €
70 €
115 €
155 €
285 €
310 €
600 €
3
70 000 €
98 €
161 €
217 €
399 €
434 €
840 €
4
100 000 €
140 €
230 €
310 €
570 €
620 €
1 200 €
5
140 000 €
196 €
322 €
434 €
798 €
868 €
1 680 €
6
180 000 €
252 €
414 €
558 €
1 026 €
1 116 €
2 160 €
7
250 000 €
350 €
575 €
775 €
1 425 €
1 550 €
3 000 €
8
310 000 €
434 €
713 €
961 €
1 767 €
1 922 €
3 720 €
Avec garantie complémentaire accident
Classes
Capitaux
< 41 ans
41-45
ans
46-50
ans
51-55
ans
56-60
ans
61-65
ans
1
30 000 €
81 €
108 €
132 €
210 €
225 €
399 €
2
50 000 €
135 €
180 €
220 €
350 €
375 €
665 €
3
70 000 €
190 €
253 €
309 €
491 €
526 €
932 €
4
100 000 €
271 €
361 €
441 €
701 €
751 €
1 331 €
5
140 000 €
379 €
505 €
617 €
981 €
1 051 €
1 863 €
6
180 000 €
487 €
649 €
793 €
1 261 €
1 351 €
2 395 €
7
250 000 €
677 €
902 €
1 102 €
1 752 €
1 877 €
3 327 €
8
310 000 €
839 €
1 118 €
1 366 €
2 172 €
2 327 €
4 125 €