Sexe: Masculin Féminin Age: ........ Ans Epaules
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Sexe: Masculin Féminin Age: ........ Ans Epaules
Entreprise ou centre : ................................... Orthoprothésiste : ......................................... Nom du patient : ........................................... Prénom du patient : ..................................... Date de retour souhaitée : ......./......./........... Photos numériques jointes : ⃝ OUI ⃝ NON Découpes selon vos tracés : ⃝ OUI ⃝ NON Tampon de l’entreprise ou centre : 16 Sexe: Masculin Féminin Epaules: Tombantes Profil de la tête: Age: ........ Ans Moyennes En avant LARGEURS Normal Droites Thermoformage : Oui En arrière Epaisseur de P.E. : ...... Couleur : ........ PROFONDEURS 1 Non PROFONDEURS 10 20 19 13’ 11 2 21 5 3 COU SOUS MENTON ISO INC LIN A BASE DU COU 4 7 18 N 6 13 12 FOURCHETTE FOUCHETTE 16 14 8 SOUS-AXIL SOUS AXIL 9 15 XYPHOÏDE XYPHOÏDE © Orthopédie Régnier © Orthopédie Régnier 17