survanta – formulaire de commande de livraison urgente

SURVANTA® – FORMULAIRE DE COMMANDE DE
LIVRAISON URGENTE
A utiliser en dehors des heures ouvrables
du lundi au vendredi après 17h00,
pendant les week-ends et les jours fériés légaux
1. A compléter par le client qui demande la livraison urgente
Nom de la pharmacie d’hôpital ou autre endroit de livraison:
……………………………………………………………………………………………………………
Adresse de livraison :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Personne de contact (personne autorisée à réceptionner les produits) :
……………………………………………………………………………………………………………
Nom / Signature Pharmacien:* ………………….……………………………………………………
Date et heure de livraison demandées : ………..…………………………………………………...
N° de téléphone général : ……….…………………………………………………………………….
N° de téléphone de contact pour livraison urgente : …………….…………………………………
Nombre d’unités demandées : SURVANTA® 8ml ………unités (réf. Abbott 104005)
*Toute commande doit être confirmée par le Pharmacien
Note au Client:
Veuillez faxer le formulaire complété à D. Raes
ET confirmer la commande par téléphone
09/280.74.44 Fax
09/280.74.40 Tel
2. Livraison de Survanta® au client
Date …….../….….../……....
Heure: ………………………………………
SURVANTA 8ml …………unités
N° de lot: …………………………………...
Signature chauffeur D. Raes: …………………………………………………………………………
Nom / Signature de réception: ……………………………………………………..………………...
Note: SURVANTA® doit être conservé au réfrigérateur (entre +2°C et +8°C)
Note à D. Raes:
Veuillez faxer le formulaire complété à Abbott le jour ouvrable suivant : 010/47 55 05
3. Abbott - Interne
N° de commande : ………………………………………
Date …….../….….../……....