fiche d`inscription

FICHE D’INSCRIPTION
LE STAGIAIRE
ROUTE DE BRIMBERNE 44880 SAUTRON – TEL. : 02 40 78 01 53
NOM, PRENOM
: ………………………………………………………………………………………
FILLE ¨ GARÇON ¨
DATE DE NAISSANCE
: ………………………………… AGE : …………………………..
CLUB : OUI ¨ NON ¨
POSTE OCCUPE : ……………………………………………………………………………............
CLUB ACTUEL : ………………………………………………………………………………………..
SEMAINE DE STAGE :
¨ DU 8 AU 12 JUILLET 2012
Correspondance
L’ADULTE RESPONSABLE : ¨PERE
A RETOURNER AU FIVE FOOTBALL CLUB
¨MERE
TAILLE : ………………………
POIDS : ……………………….
TAILLE T-SHIRT :
PHOTO
¨ 8-10 ANS
¨ 12-14 ANS
¨TUTEUR
NOM, PRENOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL : …………………………………………………………………….
VILLE : …………………………………………………………………………………………………………
() TEL. MOBILE :
EMAIL : ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
L’ADULTE RESPONSABLE EST-IL LA PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE ?
¨OUI
SI NON, COORDONNEES DE LA PERSONNE A CONTACTER :
NOM, PRENOM :
…………………………………………………………………………………………….
() TEL. MOBILE : ……………………………………………………….
A remplir par l’adulte responsable
AUTORISE MON ENFANT A PARTICIPER AU STAGE CHOISI ;
AUTORISE L’ORGANISATEUR
A UTILISER DES IMAGES, PHOTOS ET VIDEOS DE MOI-MEME, DE MON ENFANT A DES FINS PEDAGOGIQUES,
PUBLICITAIRES OU INFORMATIVES SUSCEPTIBLES D’ETRE UTILISEES DANS DES BROCHURES ULTERIEURES OU SUR LE SITE INTERNET DU FIVE
, SANS COMPENSATION, SANS QU’UNE TELLE UTILISATION PUISSE EXCEDER 2 ANS ;
FOOTBALL CLUB
M’ENGAGE A FOURNIR
UN CERTIFICAT DE NON CONTRE INDICATIONS A LA PRATIQUE DU FOOTBALL EN SALLE DATANT DE MOINS DE 2 MOIS AVANT
LA DATE DE DEBUT
DU STAGE OU BIEN LA PHOTOCOPIE DE LA LICENCE FFF DE L’ANNEE 2012/2013 ;
AUTORISE L’ORGANISATEUR
A TRANSPORTER MON ENFANT DANS UN VEHICULE PERSONNEL EN CAS DE BESOIN MEDICAL D’URGENCE ET DEGAGE
L’ORGANISATEUR DE TOUTE RESPONSABILITE ;
AUTORISE L’ORGANISATEUR
A DONNER EN MON LIEU ET MA PLACE, TOUTE AUTORISATION NECESSAIRE POUR TOUT ACTE OPERATOIRE OU
D’ANESTHESIE QUI SERAIT DECIDE PAR LE CORPS MEDICAL DANS LE CAS OU MON ENFANT SERAIT VICTIME D’UN ACCIDENT OU D’UNE MALADIE
AIGUË A EVOLUTION
RAPIDE ;
PRIS CONNAISSANCE DES CONDITIONS GENERALES DU STAGE (ANNULATION, INTERRUPTION, ASSURANCE, ETC.) ;
DECLARE AVOIR
A LA FIN DE LA JOURNEE DE STAGE, A DEFAUT DE VENIR PERSONNELLEMENT CHERCHER MON ENFANT, J’AUTORISE :
¨ MONSIEUR OU MADAME ……………………………………………………………………………………….............. A VENIR CHERCHER MON ENFANT A LA FIN DU STAGE
¨ MON ENFANT
MINEUR A RENTRER CHEZ LUI PAR SES PROPRES MOYENS.
Fiche sanitaire
NUMERO DE SECURITE
SOCIALE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VEUILLEZ PRECISER LES DIFFICULTES DE SANTE (ASTHME, ALLERGIES, DIABETE OU AUTRES) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
-IL UN TRAITEMENT MEDICAL ? ¨ OUI ¨ NON
LE STAGIAIRE SUIT
(SI LE STAGIAIRE DOIT SUIVRE LE TRAITEMENT PENDANT LES HEURES DE STAGE, N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L’ORDONNANCE AUX MEDICAMENTS)
RESTRICTIONS ALIMENTAIRES :
¨ AUCUNE
- ¨VEGETARIEN - ¨SANS PORC - ¨SANS SUCRE - ¨SANS SEL - ¨AUTRE : …………………………………………….
REMARQUES EVENTUELLES
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
FAIT A (LIEU) :
SIGNATURE :
JE, SOUSSIGNE(E) ………………………………………………………….………………………………………………..……… (NOM DU RESPONSABLE LEGAL),
LE (DATE) : Conditions generales
DOCUMENT A CONSERVER
TOUT
DOSSIER D’INSCRIPTION DOIT ETRE ADRESSE AU MOINS 10 JOURS AVANT LE DEBUT DU
STAGE CHOISI. LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS PRIS EN COMPTE. LE PRIX DU STAGE
COMPREND LES ACTIVITES SPORTIVES, LE MATERIEL SPORTIF, L’ENCADREMENT, LA
RESTAURATION AINSI QUE LA TENUE OFFICIELLE DU STAGE. L’INSCRIPTION AU STAGE EST VALIDEE
A LA RECEPTION DE LA FICHE D’INSCRIPTION DUMENT REMPLIE ACCOMPAGNEE DU CHEQUE DE
REGLEMENT.
DU LUNDI AU VENDREDI, DE 9H A 17H
½ PENSION (DEJEUNER & GOUTER)
DE 7 A 14 ANS
TARIF : 159,00€ (CHEQUES VACANCES ACCEPTES)
DEROULEMENT DU STAGE :
LA JOURNEE TYPE
:
MATINEE : ACCUEIL A PARTIR DE 9H
-
MISE EN CONDITIONS DES 9H30 (MISE EN TENUE, ECHAUFFEMENT, CONSIGNES)
ATELIERS FOOTBALLISTIQUES (TECHNIQUE, MAITRISE, ADRESSE)
MATCH A THEME
DEJEUNER :
-
MENUS VARIES & EQUILIBRES
APRES-MIDI :
-
DETENTE (JEUX DE SOCIETE, JEUX VIDEOS, FILMS, BABY FOOT, PING-PONG)
JEUX LUDIQUES (TENNIS BALLON, ULTIMATE, BALLE AU PRISONNIER)
MATCHES EN CONDITIONS REELLES
GOUTER
FIN DE LA JOURNEE A 17H
ENCADREMENT POSSIBLE JUSQU'A 18H
LES PLUS !
-
RECONTRE AVEC UN FOOTBALLEUR PROFESSIONNEL
TOURNOI DE FIN DE STAGE
APRES-MIDI TEST & QUIZ FOOT
REMISE D’UN DIPLOME DE PARTICIPATION AU STAGIAIRE
STAGE ENCADRE PAR DES EDUCATEURS DIPLOMES
DOCUMENTS A JOINDRE :
- LA PHOTOCOPIE D’UNE PIECE D’IDENTITE DU STAGIAIRE
- 1 PHOTO A COLLER SUR LA FICHE D’INSCRIPTION
- 1 CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DU FOOTBALL EN SALLE DE
MOINS DE 2 MOIS / OU 1 PHOTOCOPIE DE LA LICENCE FFF (A RAPPORTER AU PLUS TARD LE PREMIER
JOUR DU STAGE)
- 1 PHOTOCOPIE DE L’ATTESTATION D’ASSURANCE EN RESPONSABILITE CIVILE
- LE REGLEMENT DE LA SOMME DE 159,00€ : 1 CHEQUE DE 89€ (ENCAISSE A L’INSCRIPTION) ET 1
CHEQUE DE 70€ (ENCAISSE LE MOIS SUIVANT) – CHEQUES-VACANCES ACCEPTES
EQUIPEMENT NECESSAIRE :
- CHAUSSURES DE FOOT (TYPE « BASKETS » OU
CRAMPONS MOULES)
- CHAUSSURES OUVERTES (NU-PIEDS, TONGS)
- SERVIETTE ET NECESSAIRE DE TOILETTE
- T-SHIRT/SHORT/CHAUSSETTES
- PROTEGE-TIBIAS
ANNULATION :
DU FAIT DE L’ORGANISATEUR :
L’ORGANISATEUR
PEUT
ETRE
EXCEPTIONNELLEMENT CONTRAINT D’ANNULE UN
STAGE SI LE NOMBRE DE STAGIAIRES (INFERIEUR
A 10) NE PERMET PAS DE LE REALISER DANS DES
CONDITIONS OPTIMALES. VOUS EN SEREZ
INFORME PAR COURRIER AU MOINS UNE SEMAINE
AVANT LE DEBUT DU STAGE.
L’ORGANISATEUR PROPOSERA AU STAGIAIRE,
DANS LA MESURE DU POSSIBLE, UN AUTRE STAGE.
EN
CAS
DE
REFUS,
L’ORGANISATEUR
REMBOURSERA LA SOMME DEJA VERSEE.
DU FAIT DU STAGIAIRE :
TOUTE ANNULATION DOIT SE FAIRE PAR LETTRE
RECOMMANDEE. L’ANNULATION INTERVENANT
MOINS DE 7 JOURS AVANT LA DATE DE DEBUT DU
STAGE (CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI), FERA
L’OBJET D’UNE RETENUE DE 50% DE LA SOMME
VERSEE. EN CAS DE RAISON MEDICALE, ET SOUS
RESERVE DE LA PRESENTATION D’UN CERTIFICAT,
L’INTEGRALITE DE LA SOMME SERA REMBOURSEE,
A L’EXCEPTION DE LA RETENUE DE 15€ POUR
FRAIS DE DOSSIER.
INTERUPTION :
TOUTE BLESSURE OU MALADIE INTERVENANT AU COURS DU STAGE NECESSITANT LE DEPART DU STAGIAIRE
DONNERA LIEU A UN REMBOURSEMENT CALCULE AU PRORATA DU NOMBRE DE JOURS RESTANT A
EFFECTUER JUSQU’A LA FIN DU STAGE (SOUS RESERVE DE FOURNIR UN CERTIFICAT MEDICAL).
TOUT DEPART VOLONTAIRE DU STAGIAIRE NON JUSTIFIE PAR DES RAISONS MEDICALES NE DONNERA
LIEU A AUCUN REMBOURSEMENT.
ASSURANCES :
CONFORMEMENT AUX DISPOSITIONS LEGALES, LE FIVE FOOTBALL CLUB A SOUSCRIT UNE ASSURANCE
COUVRANT LES CONSEQUENCES DE SA RESPONSABILITE CIVILE AINSI QUE CELLE DE SES PREPOSES EN
CAS DE NEGLIGENCE OU DE FAUTE. TOUT AUTRE DOMMAGE DOIT ETRE COUVERT PAR L’ASSURANCE
PERSONNELLE DU STAGIAIRE.
POUR PLUS D’INFORMATIONS CONTACTEZ
NOUS PAR TELEPHONE :
02 40 78 01 53
OU PAR MAIL :
[email protected]