Quatre Bornes Sunnee Masjid

Quatre Bornes Sunnee Masjid
Tristan D’Avice Avenue
Quatre Bornes
Tel : 5 797 1480
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Monsieur le Directeur/ Madame la Directrice
Banque
Succursale
Adresse
Je, soussigné, vous autorise à débiter de mon compte no. ………………………………………
la somme de ……………................................................................................................. roupies
(Rs………………) le ……… de chaque mois et de transférer la dite somme au compte de la
QUATRE BORNES SUNNEE MOSQUE, no. 05-0004417 à la MAURITIUS
COMMERCIAL BANK à partir du mois de/d’ ………………………………………. et ce
jusqu’à nouvel ordre.
Nom
Prénom
No. carte
d’identité
Adresse
Téléphone
Fixe
Mobile
Signature :…………………………………………………………
Date : ……………………………………………………………..
Formulaire à remplir et remettre au Mutawalli, Secrétaire ou Trésorier.