FICHE D`INSCRIPTION - RIDE DE FILLES 9 JUILLET 2016

No :
FICHE D’INSCRIPTION - RIDE DE FILLES
Ne rien inscrire ici - MERCI
9 JUILLET 2016
au profit de
Je m’inscris en tant que :
Participante
Survivante
Moto
Spyder/Trike
SVP REMPLIR EN CARACTÈRE D’IMPRESSION
PRÉNOM : ____________________________________ NOM DE FAMILLE : ______________________________________
ADRESSE : NO : _____________ RUE : ___________________________________________________________________
VILLE : ________________________________ PROVINCE : __________ PAYS : ___________ CODE POSTAL : __________
TÉLÉPHONE MAISON : ___________________ CELLULAIRE : ___________________ AUTRE : ______________________
COURRIEL : _________________________________________________________________________________________
J’accepte que mes renseignements personnels soient partagés avec les commanditaires et partenaires de la RIDE DE FILLES
OUI
NON
EN CAS D’URGENCE (pendant l’événement)
PRÉNOM ET NOM : _________________________________________ RELATION AVEC VOUS : ________________________
TÉLÉPHONE : ___________________________ CELLULAIRE : __________________ AUTRE : __________________________
65.00 $ + don minimum à la Fondation
COÛT DE PARTICIPATION* (non-remboursable) :
100.00 $(facultatif)
* Le coût de participation comprend : assurance d’événement, chandail, dîner
Je participerai au souper après la randonnée (coût de $30.00)
T-SHIRT (Modèle Unisexe):
X-petit**
Petit
Medium
OUI
Large
NON
X-Large
XX-Large
XXX-Large
** Si cette grandeur n’est pas disponible chez notre fournisseur, la grandeur « Petit » vous sera assignée
Chèque/Mandat de: $65.00 ou $95.00 (avec souper) au nom de RIDE DE FILLES + $100.00 au nom de FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC
SI PAIEMENT PAR LA POSTE:
Comptant
SI PAIEMENT EN PERSONNE :
VISA
Chèque(s)
MASTERCARD
Mandat poste(s)
PAYPAL OU
COMPTANT
CHÈQUE
MANDAT POSTE
Ne rien inscrire ici - MERCI
Notre objectif est d’atteindre un CUMULATIF minimum de 300
000 $ de dons faits à la FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC au nom de la RIDE
DE FILLES depuis 2009. En signant ce formulaire, j’accepte d’amasser un minimum de 100 $ en dons ET j’accepte que la RIDE DE FILLES n’est
pas responsable des objets perdus ou volés ni des accidents qui pourraient survenir durant l’événement ET j’accepte que des photos et/ou vidéos de moi
soient partagés pour promouvoir l’événement.
SIGNATURE : _________________________________
DATE (JJ MM AAAA) ______ ______ ___________
POUR NOUS REJOINDRE: [email protected] ou www.ridedefilles.com
Envoyer le formulaire à: RIDE DE FILLES, 7, rue Bélanger, app. 5, Saint-Constant, Qc, J5A 1A4
PREMIÈRE ARRIVÉE - PREMIÈRE SERVIE
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