www.chienguide www.chienguide-4a.fr Nom : Nom de jeune fille

Date de la demande :
FORMATION CHIENCHIEN-GUIDE
LES QUATRE « A »
Au service du déficient visuel
Demande reçue le :
www.chienguidewww.chienguide-4a.fr
Nom :
Nom de jeune fille (pour les femmes mariées) :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Adresse (en lettre d’imprimerie) :
Code Postal :
Ville :
Téléphone domicile :
Professionnel :
Profession :
Portable :
Professions antérieures :
Situation de famille
Marié ou Concubinage
Divorcé
Célibataire
Veuf (ve)
Nombre d’enfants et âge (par ordre croissant)
Lieu d’habitation
Ville
Campagne
Village
Cité
Avez-vous des animaux ?
Oui
Non
Oui
Non
Lesquels :
Ages :
Etes-vous complètement déficient visuel
Depuis combien de temps ?
Nous joindre la photocopie de la carte d’invalidité, le numéro d’assuré social et l’adresse exacte de la caisse d’assurance
maladie ainsi que deux photos d’identité.
En cas de renouvellement de chien-guide :
Nom du chien :
Depuis combien de temps l’avez-vous ?
Age :
Race :
Ecole d’où vient votre chien :