fiche d`inscription - Karaté Kyokushin-Kan Saint

FICHE D'INSCRIPTION
No. Membre: _________
Nom: _________________________Prénom: ______________________
Date de naissance: _____________________ Age: _______
___ M ___ F
Adresse: __________________________________Ville: ______________
Code postal: _______________ Téléphone: _______________________
Personne responsable: ________________________________________
Autre téléphone: _____________________________________________
Courriel: ____________________________________________________
Condition médicale: ___________________________________________
Niveau: _____________ Référé par: _____________________________
Date d’inscription: ____________________________________________
Je, soussigné(e) en mon nom personnel et à titre de titulaire de l’autorité parentale et gardien de
___________________________________, enfant mineur âgé de _________, libère et renonce à
toute réclamation présente et future, incluant la négligence pour dommages aux biens et
blessures corporelles de la participation au cours et toutes activités dans le dojo. Je reconnais
spécifiquement que le karaté est une activité comportant des contacts physiques, des risques de
blessures. Karaté Kyokushin St-Hubert (Karaté S.M.) n’est nullement responsable de la garde,
avant et après les cours et toute blessure qui pourraient arriver à mon enfant à l’intérieur ou à
l’extérieur du bâtiment.
J’autorise l’école de Karaté Kyokushin St-Hubert (Karaté S.M.) à publier sur son site internet et
publicité des photos ou vidéo de mon enfant.
J’affirme avoir signé la présente clause de non-responsabilité sans contrainte et confirme que je
suis parfaitement au courant de la portée de ladite clause et des conséquences.
Signature du parent/tuteur légal: ______________________________________________________