Formulaire de paiement I Love NY

Conservatoire Jean Lenain d’Auvelais
Auvelais, le jeudi 9 octobre 2014
Chers élèves, chers parents,
Vous avez décidé de participer à notre projet new-yorkais de 2015.
Nous vous demandons de remplir le formulaire ci-joint avec toutes vos coordonnées (y compris bancaires).
Nous vous invitons à fractionner le budget nécessaire en versements mensuels de 100 € sur le
compte de l’Amicale du Conservatoire Jena Lenain d’Auvelais :
BE34 0355 5652 3090
Comme mention, veuillez indiquer NY 2015 ainsi que le Prénom et le nom du (de la) participant(e) .
Toute somme éventuellement excédentaire vous fera restituée dans le mois qui suivra notre retour.
Si vous ne désirez pas procéder à cette épargne, veuillez verser un acompte de 500 € pour valider
votre inscription au même numéro de compte bancaire, pour le 1er décembre 2014.
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Nous recevrons nos amis new-yorkais du 7 au 12 avril 2015, avec un grand concert au Centre Culturel de Sambreville le vendredi 10/04/2015 à 19h00, suivi d’une jam session de jazz au Quai de Scène,
place de la Gare d’Auvelais. Nous comptons sur vous pour participer à ces événements et les accueillir.
Merci encore pour votre intérêt pour ce projet.
!
Le Directeur adjoint,
Denis Lebon
Le Directeur,
Michael Jaremczuk
!
Je soussigné(e) ........................................................................................................................................
Parent(e) de .............................................................................................................................................
Élève en : Instrument (préciser)................................................................................................................
Danse Classique. - Danse Moderne. - Parole (entourer la discipline)
Rue ............................................................................................................. N° ........................................
CP .......................................Commune ...................................................... .............................................
GSM : .......................................................Email (en maj.) ......................... .............................................
Je peux accueillir .....................................participant(s)
Âge souhaité .............................................
Fille
Garçon
Signature
Talon à remettre au secrétariat du conservatoire pour !
lundi 03 novembre 2014 au plus tard
Rue Hicguet 19 -­‐ 5060 Auvelais – ✆ 071 26 00 35 – ⌨ [email protected] -­‐ www.cjla.be