Tel. Port. - Vespa Club Avignon

VESPA CLUB D’AVIGNON
Association loi 1901
-
N° SIRET : 800 457 715 00012
c/Jean-Luc ROCCI
500, Route de Saint-Philippe
84210 PERNES-LES-FONTAINES
Président : 06 73 86 25 90 - Secrétaire : 06 09 62 79 70
Mail : [email protected]
Nom Madame :
Prénom :
Tel. Port. :
Mail :
Scooter /Année :
Nom Monsieur :
Prénom :
Tel. Port. :
Mail :
Scooter /Année :
Adresse :
Code Postal / Ville :
Tel. Domicile :
Cotisation :
Individuelle 30 € *:
Couple 50 € *:
* Merci de libeller vos chèques (adhésion et sorties) à l’ordre du : Vespa Club Avignon
J’autorise le Vespa club Avignon, à diffuser des photos dans lesquelles mon visage serait visible, sur des
réseaux sociaux, site internet ou autres journaux (spécialisés, locaux ou nationaux). Je n’attaquerai et ne
condamnerai, ni le club, ni le photographe, ni le réseau de diffusion.
Je n’autorise pas le club à utiliser ou diffuser des photos ou mon visage apparait
Signature adhérent(s) :