GOR BULLETIN D`ADHESION 2016
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GOR BULLETIN D`ADHESION 2016
GOR BULLETIN D'ADHESION Adhésion familiale Adhésion individuelle Adhésion moins de 20 ans ou étudiants Membre bienfaiteur : 2016 18,00 € 15,00 € 7,00 € 30,00 € et plus. TOTAL: Nom : ………………………………………………… Prénom : .…………………………………………… Date de naissance: ………………………… Déclare adhérer au GOR pour l'année 2016 Adresse : ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. Code Postal: ………………… Ville: …………………………………………………….. Tel fixe : ………………. Tel port. : ………………….. E.mail : ………………………………………… Pour les adhésions familiales, indiquez les noms, prénoms et âges des personnes concernées: 1. 2. 3. 4. ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… Merci de nous retourner ce bulletin accompagné d'un chèque à l’ordre du G.O.R. à : Groupe Ornithologique du Roussillon 4 rue Béranger 66000 PERPIGNAN Tel : 04.68.51.20.01 E.mail: [email protected] Site: http://perso.wanadoo.fr/gorperpignan/ Pouvez-vous nous faire savoir comment vous avez connu le GOR ? Avez-vous des compétences, des connaissances ou des centres d'intérêts particuliers ? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………