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Nom :..........................................Prénom :........................................Date de naissance :....../...../.......
Classe :.....
DOCUMENT POUR L’ADHESION A L’ASSOCIATION SPORTIVE DU COLLEGE DE BUEIL 2014-2015
1 . AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………, père, mère, tuteur légal,
Autorise l’enfant………………………………………………………………………………… Né(e) le ……/………/……… en
classe de ………,
à participer aux activités de l’association sportive du collège de Bueil suivantes :
MARDI
LUNDI
12h00 - 13h00
17h30 - 19h30
JEUDI
Cirque
futsal/ Foot
V.T.T.
Cirque
VENDREDI
Cirque
Basket
12h00 - 13h00
13h00 - 14h00
MERCREDI
foot (sauf période 1)
( 12h /15h )
Équitation
Hand
Foot/ futsal
Raquettes
16-17h : Multiactivités (Raquettes
Hand
– Foot en fonction des
installations et de la
météo)
(Cocher une ou plusieurs cases, en fonction de l'emploi du temps de votre enfant).
J'autorise les enseignants d'EPS à prendre mon enfant en photo et à les publier sur des affiches et sur le site du
collège. (merci de cocher la case si vous êtes d'accord).
Fait à …………………………………
Le………………………… Signature du responsable :
N° de téléphone :…………………………………… …………………………………… ……………………………………
2. CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE EN COMPETITION :
Je soussigné (e) ………………………………………………………………………………
Docteur en médecine, demeurant à……………………………………………………
Certifie avoir examiné ………………………………………………………………………………………Né(e) le
………………………………
Et n’avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des sports suivants en
compétition scolaire (cocher seulement les sports contre-indiqués)
sports collectifs
sports duels
autres sports individuels
Basket-ball
Boxe française
Athlétisme
Base-ball
Boxe
Biathlon
Football
Escrime
Triathlon
Handball
Judo
Cross
Choukball
Lutte
Cyclisme
Hockey sur gazon
V.T.T.
Rugby
sports d’expression
Natation
Volley-ball
Trampoline
Musculation
sports de raquettes
Danse
Roller
Badminton
Gymnastique rythmique
Équitation
Pelote basque
Aérobic (step)
Pétanque
Cachet et signature du médecin :
Tennis
Sports de quilles
Squash
Pentathlon U.N.S.S
Tennis de table
Cirque
Le ____/_____/____
Tir à l'arc
Fait à ………………………………
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Courriel : [email protected]