Nicolas REINA - desc orthopedie

Transcription

UNIVERSITE TOULOUSE III – Paul SABATIER
FACULTES DE MEDECINE
ANNEE 2012
2012 TOU3 1515
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
MEDECINE SPECIALISEE CLINIQUE
présentée et soutenue publiquement
le 29 mars 2012
par
Nicolas REINA
Interne des Hôpitaux
La vis plaque dynamique Traumax
Etude prospective multicentrique de 168 fractures pertrochantériennes
Directeur de Thèse : Professeur Philippe CHIRON
JURY
Monsieur le Professeur Jean PUGET
Monsieur le Professeur Philippe CHIRON
Monsieur le Professeur Paul BONNEVIALLE
Monsieur le Professeur Pierre MANSAT
Monsieur le Docteur Jean-Louis TRICOIRE
Président
Assesseur
Assesseur
Assesseur
Suppléant
UNIVERSITE TOULOUSE III – Paul SABATIER
FACULTES DE MEDECINE
ANNEE 2012
2012 TOU3 1515
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
MEDECINE SPECIALISEE CLINIQUE
présentée et soutenue publiquement
le 29 mars 2012
par
Nicolas REINA
Interne des Hôpitaux
La vis plaque dynamique Traumax
Etude prospective multicentrique de 168 fractures pertrochantériennes
Directeur de Thèse : Professeur Philippe CHIRON
JURY
Monsieur le Professeur Jean PUGET
Monsieur le Professeur Philippe CHIRON
Monsieur le Professeur Paul BONNEVIALLE
Monsieur le Professeur Pierre MANSAT
Monsieur le Docteur Jean-Louis TRICOIRE
Président
Assesseur
Assesseur
Assesseur
Suppléant
Au Professeur Philippe Chiron,
Vous nous avez fait l’honneur de diriger ce travail de thèse. Vous nous avez toujours
témoigné une confiance paternelle. Ce travail est le fruit de nombreux échanges et d’une
aventure enrichissante.
Votre esprit innovant et vos qualités de chirurgien créent l’admiration et font de vous notre
Maître.
Au Professeur Jean Puget,
Vous nous avez accueilli dans votre service pour la première fois il y a une dizaine d’année.
C’était en tant qu’externe et vous avez su transmettre l’intérêt pour notre discipline qui vous
doit beaucoup. Vous savez les secrets des cas complexes, votre expérience force le respect.
Vous nous faites l’honneur de présider ce jury de thèse.
Au Professeur Paul Bonnevialle,
Vous nous avez reçu dans votre service dans lequel vous savez faire régner autonomie régulée
et agréable ambiance de travail. Vous nous avez appris les pièges de la Traumatologie et vos
conseils ont été précieux. Veuillez trouver ici l’expression de toute notre gratitude et respect.
Au Professeur Pierre Mansat,
Vous nous avez supporté pendant un semestre entier, en tant que votre interne. Cette période
nous a permis de découvrir avec vif intérêt la chirurgie du membre supérieur. Vous nous
faites l’honneur de siéger à ce jury de thèse et de juger ce travail.
Au Docteur Jean Louis Tricoire,
Votre connaissance de l’anatomie et votre faculté à raconter l’Histoire de la Médecine font
référence. Soyez assuré de notre profond respect.
Avant Propos
p1
Etude
p2
Vis Plaque Traumax : Etude prospective de 168 patients et résultats après 6 mois de suivi.
Résumé
p3
Introduction
p6
Matériel et Méthode
p7
Résultats
p 15
Discussion
p 29
Conclusion
p 33
Annexes
Epidémiologie de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur
p 35
Biomécanique de la fracture pertrochantérienne du fémur et classifications
p 37
Vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur
p 40
La vis plaque Traumax : Technique opératoire
p 44
Fiche d’inclusion et de suivi des patients
p 51
Proposition d’article
p 67
Bibliographie
p 79
Avant Propos
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur représentent un de sujets les plus classiques
de la littérature en Traumatologie. Nombre de traités, de livres, de techniques opératoires ont
abordé cette pathologie. De nombreuses classifications des fractures et techniques
d’ostéosynthèse ont été décrites par nos Maîtres.
La hanche et la région trochantérienne sont des éléments clés du mouvement, de la marche
bipède. Un traumatisme de cette région anatomique entraine des conséquences fonctionnelles,
psychologiques et sociales mésestimées.
Les challenges changent et les objectifs des traitements du début du 21e siècle ne sont plus
ceux du 20e siècle ou d’avant. L’ostéosynthèse de la fracture reste le mouvement premier de
la prise en charge. Mais une gestion moderne d’un patient a aussi pour dessein de réduire la
perte d’autonomie éventuelle, de diminuer les décompensations des comorbidités et surtout de
se soustraire à la surmortalité générée chez des patients souvent fragiles. C’est un traumatisme
très fréquent qui est souvent le fait de personnes âgées et qui a un retentissement très
important sur la qualité, le mode et le lieu de vie.
L’évolution technologique, la progression dans l’utilisation des matériaux ont permis de la
créativité dans le domaine de l’ostéosynthèse. L’orientation vers une chirurgie moins invasive
s’est faite naturellement, en recherchant un iatrogénie moindre par des abords réduits. Mais,
tous ces efforts ne peuvent pas se passer de la Médecine basée sur des preuves scientifiques.
Chaque innovation doit être étudiée, comparée.
Notre travail de thèse aura la tache difficile de reprendre un sujet si large en essayant d’être
concis, tout en rappelant des éléments fondamentaux de notre Spécialité et en y apportant la
lumière d’une innovation : la vis plaque Traumax.
La Vis Plaque Traumax
1
Etude
Ces résultats ont fait l’objet de présentations :
- SOFCOT, Paris 2011
- Hip Improvements and Proceedings, Toulouse, 2011
- EFORT, Berlin, 2012 (Accepté pour présentation e-poster)
Cette étude multicentrique a été réalisée grâce à la participation des chirurgiens suivants :
Philippe Chiron, Bruno Chaminade, Alois Espié, Julien Laborde, Valérie Lafontan, JeanMichel Laffosse, François Molinier, Jean Louis Tricoire et Hocine Bensafi, Charles Dao,
Nicolas Lapie, François Loic Paumier, Aurélien Pourcel, appartenant au service ILM Institut
Locomoteur, CHU Rangueil.
Mais aussi Levon Doursouniana ; Jean-Michel Friehb ; Bertrand Cherriera ; Michel Allizardc ;
Patrick Coipeaub ; Yaacoub Daaboule ; Denis Vogelif ; Mario Goldzakg ; Guy Pietuh ;
a
Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Saint-Antoine, AP–HP, Université Paris
b
Service d'orthopédie, centre hospitalier, Les-Oudairies, 85925 La-Roche-sur-Yon
c
Clinique de l'alliance, 1 Bd Alfred Nobel, 37550 St-Cyr-sur-Loire
d
Hôpital d'Instruction des Armées R. Picqué, Bordeaux
e
Centre Hospitalier Saint Cyr, 2 Bd Saint Cyr de Cocquard, 47300 Villeneuve sur Lot
f
Centre Hospitalier du Nord Mayenne, 229, Bd Paul Lintier, 53100 Mayenne
g
Hôtel Dieu, CHU Nantes, 7 rue Haute Roche, 44000 Nantes
h
Clinique de l'Union, Boulevard de Ratalens, 31240 Saint Jean
Le recueil des données et leur analyse a été permis grâce à l’aide précieuse de Maryline
Blanc.
Cette étude a reçu l’agrément du comité de protection des personnes du Sud Ouest et Outre
Mer le 06/05/2008.
2
Résumé
Introduction: La vis plaque Traumax® (Integra™ Life Sciences Services) courte, à canon
modulaire, à vis métaphysaires bloquées par système Surfix®, permet l’ostéosynthèse des
fractures de l’extrémité supérieure du fémur par un abord unique latéral minimal invasif.
Matériel et méthode: Une série prospective continue multicentrique de 168 patients présentant
une fracture pertrochantérienne. Les scores fonctionnels, la qualité de la réduction, le
positionnement des implants et les pertes sanguines étaient étudiées en périopératoire puis à 5
jours, 3 et 6 mois. Résultats: Les patients de 80,8 ans en moyenne dont 67,5% de femmes ont
eu le plus souvent un traumatisme à basse énergie (94%). L'incision était unique en moyenne
de 5,3cm avec un temps opératoire moyen de 44,9 mn. La mise au fauteuil était possible en
moyenne à 2,2j, l’appui complet en moyenne à 7,5j. Le valgus moyen du col était de 0,7
degrés. La vis céphalique était centrée en zone solide dans 96% des cas. A six mois: 7,1% de
décès, 93,75% de consolidation et 5,35% de balayages, fractures sous plaques 1,3%, aucune
infection précoce ou tardive. Le nombre de transfusés était de 33,9%. Le score de Parker de
préopératoire à six mois variait en moyenne de -1,14 et le score ADL de 0,34
indépendamment du type de fracture. Discussion : Le positionnement des implants est
satisfaisant. Aucune infection, bien que l'abord soit minimal invasif n’est à déplorer. Le taux
de complications mécaniques est comparable aux séries publiées les plus favorables. La perte
d’autonomie à 6 mois est minime. Le principe d'une vis plaque dynamique extra focale,
l'abord unique minimal invasif, la faible longueur de la plaque permettent de limiter le
nombre de malades transfusés. En effet, cette technique évite la traversée des muscles
Gluteus, la lésion du pédicule circonflexe latéral de la cuisse, la pénétration intra focale ou les
lésions des artères terminales perforantes qui entrainent lors de l’utilisation d’une
ostéosynthèse par vis plaque classique, 40-45% de transfusions et par un clou gamma, 5075%.
3
Mots Clés : Ostéosynthèse ; Chirurgie Minimale Invasive ; Fractures Trochantériennes ;
Saignement ; Personne Agée
Abstract
Introduction: The screw plate Traumax® (Integra™ Life Sciences Services) short, with
modular barrel and metaphyseal screws blocked by Surfix® locking system allows internal
fixation of fractures of the proximal femur with a unique minimally invasive approach.
Methods: A continued multicenter prospective series of 168 patients with an peritrochanteric
fracture. Functional scores, quality of reduction, implant positioning and blood loss were
studied in perioperative period, and then at 5 days, 3 and 6 months. Results: Patients averaged
80.8 years with 67.5% of women and have had for most of them a low-energy trauma
(94%). The incision was only of 5.3 cm with a mean operative time of 44.9 min. Chair sitting
was allowed on average at 2.2 days, full weightbearing on average at 7.5 days. The average
valgus of the neck was 0.7 degrees. The lag screw was centered in solid area in 96% of
cases. At six months follow-up: 7.1% of deaths, 93.75% of fracture healing and 5.35% of cutout, 1.3% of feri-implant fracture, and no early or late infection. The number of transfusions
was 32.1%. Parker score between preoperative and six months varied of -1.14 and 0.34 for
ADL score regardless of the type of fracture. Discussion: The positioning of the implants is
satisfactory with no infection, despite a minimally invasive approach. The mechanical
complication rate is comparable to the most favorable published series. Loss of independence
at 6 months is minimal. The principle of an extrafocal dynamic screw plate, a minimally
invasive approach and the short length of the plate can limit the number of transfused patients,
avoiding lesions of Gluteus muscles, lesions of the lateral circumflex femoral artery, fracture
4
penetration or lesions of the perforating femoral arteries, complications of conventional
dynamic screw plates (45 - 60% of transfusions) and Gamma nails (50 - 75%).
Keywords : Internal fixators ; Minimally Invasive Surgical Procedures ; Trochanteric
Fractures ; Bleeding ; Elderly
Level III: Prospective diagnostic study
5
Introduction
Les matériels, les plus utilisés de nos jours pour ostéosynthéser une fracture trochantérienne,
sont la vis plaque dynamique et le clou centromédullaire. Le clou Gamma© est le chef de file
des matériels centromédullaire, sa facilité d’utilisation permettant une chirurgie rapide et
reproductible. Il est présenté comme un matériel minimal invasif. Cette approche a pour but
de diminuer la morbidité périopératoire et notamment les lésions musculaires et l'importance
du saignement. Les vis plaques évoluent également dans ce sens1. La vis plaque Traumax®
(Integra™ Life Sciences Services, NJ, USA) est une nouvelle venue sur le marché de ce type
de matériel. Le but de cette étude était d’évaluer cette plaque, son utilisation, la
reproductibilité et la qualité du geste opératoire, mais aussi les résultats cliniques et
radiologiques. Elle a été mise au point par Chiron, Doursounian et Frieh en 2007 (Figure 1). Il
s'agit d'une vis plaque dynamique, à canon modulaire. Ce canon, dont la longueur est fonction
de celle de la vis céphalique doit permettre une impaction contrôlée du foyer de fracture. Les
vis diaphysaires sont bloquées grâce au système Surfix® (blocage par contre écrou). Le
verrouillage des vis a permis de diminuer sa longueur en augmentant la stabilité sur le plan
biomécanique. Cet encombrement minime et la conception du matériel ancillaire autorisent la
mise en place par une voie d’abord réduite et unique.
Hypothèse de l’étude : L’ostéosynthèse des fractures pertrochantériennes par la Vis-plaque
Traumax® permet d'obtenir un résultat clinique et radiologique satisfaisant ainsi qu’une
réduction de la morbi-mortalité, notamment par l’importance du saignement, grâce à une
technique de pose minimale invasive.
6
Matériels et Méthodes:
Il s’agit d’une série prospective continue, multicentrique (8 centres) de patients ayant
bénéficié d’une ostéosynthèse par la vis plaque dynamique Traumax® entre septembre 2008
et octobre 2010. Les 5 premiers patients de chaque chirurgien n'étaient pas inclus pour tenir
compte de la courbe d’apprentissage de ce nouveau matériel.
Figure 1. Vue de la Vis plaque Traumax, à canon modulaire et vis diaphysaires bloquées.
7
Le critère d’inclusion initial se basait sur la présentation d’une fracture pertrochantérienne.
Les critères d’exclusion étaient les suivants :
-
Fracture sous trochantérienne ou cervicale vraie
-
Infection aigue
-
Absence de couverture musculo-cutanée
-
Fracture pathologique autre que l‘ostéoporose (tumeur, métastase…)
-
Pathologie neurologique patente
-
Comorbidité mettant en jeu le pronostic fonctionnel ou vital
-
Score ASA à 4 ou 5 (difficulté de l'évaluation clinique)
-
Délai fracture-opération supérieur à 8 jours
-
Score de Hodkinson2 inférieur à 7.
Les données préopératoires recueillies, avec consentement éclairé et signé, concernaient l’état
général, gnosique et la dépendance du patient. Il s’agissait de l’âge, le sexe, l’index de masse
corporelle (BMI), l’indice d’autonomie de Parker3, le score Activity of Daily Living (ADL),
le score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) et les comorbidités. La qualité
osseuse était évaluée par l’indice de Singh4.
Les caractéristiques de la fracture étaient évaluées selon la classifications de l’AO/ASIF5
seuls les types A1 et A2 étaient inclus et selon la classification Evans6 modifiée Jensen7, les
fractures obliques reverse (type V) étaient écartées. L’étude se focalisait sur les fractures
pertrochantériennes pures. La classification AO détermine trois types dans les FESF selon sa
méthodologie propre distinguant les fractures pertrochantériennes simples (A1),
8
3
Femur
multifragmentaires (A2) et intertrochantériennes (A3) qui étaient exclues.
31
proximal (defined by a line passing transversely through the lower end of the lesser trochanter)
31-A1
31-A
31-A1
31-A2
31-A3
31-A2
31-B1
31-A3
extraarticular fracture, trochanteric area
pertrochanteric simple
pertrochanteric multifragmentary
intertrochanteric
31-B
31-B1
31-B2
31-B3
31-B2
31-B3
extraarticular fracture, neck
subcapital, with slight displacement
transcervical
subcapital, displaced, nonimpacted
Figure 2. Classification AO
32
diaphyseal
32-A1
32-A2
32-A3
32-B1
30°
2 fragments, déplacée
2 fragments, non déplacée
32-A simple fracture
32-A1 spiral
32-A2 oblique (>
_ 30°)
32-A3 transverse (< 30°)
32-A(1–3).1 = subtrochanteric fracture
3 fragments, fracture du petit
33trochanter
distal
ou de l’arche interne
33-A1
33-A2
32-B2
3 fragments, fracture du grand
trochanter
32-B wedge fracture
32-B1 spiral wedge
32-B2 bending wedge
32-B3 fragmented wedge
32-B(1–3).1 =Reverse-fracture
subtrochanteric fracture
4 fragments, pas de console ni
postéro-latérale ni interne
33-A3
33-B1
33-B2
Figure 3. Classification Evans modifiée Jensen
33-A
33-A1
33-A2
33-A3
extraarticular fracture
simple
metaphyseal wedge and/or fragmented wedge
metaphyseal complex
32-B3
33-B
33-B1
33-B2
33-B3
partial
articular
fracture 9
La Vis
Plaque Traumax
lateral condyle, sagittal
medial condyle, sagittal
coronal
33-B3
D’autres paramètres peropératoires, tels que le type d’anesthésie, la qualité de la réduction
selon l’opérateur, la longueur de l’incision, le temps opératoire, le temps de fluoroscopie ont
été recueillis.
En postopératoire, au cinquième jour ±2 jours, l’évolution lors de la rééducation était prise en
compte (mise au fauteuil, premier lever et mise en charge) ainsi que le devenir du patient.
Lors de ce contrôle, deux radiographies étaient systématiquement réalisées (face + profil
strict) (Figure 4).
Figure 4. Radiographie de contrôle postopératoire de la plaque Traumax après une fracture instable (Jensen 4).
Vue de face et de profil. La vis céphalique est centrée de face et de profil avec une bonne restitution de
l’anatomie.
10
Deux indices ont été mesurés :
- L’indice de Parker radiologique définit le centrage de la vis céphalique dans la tête fémorale.
En calculant le rapport de la distance de la vis à l’équateur sur le diamètre de la tête, on peut
définir trois zones. Cette mesure se fait sur la radiographie de face et profil et permet de
déterminer le positionnement de l’extrémité de la vis céphalique dans un des neuf cadrans de
la sphère. Pour notre étude et selon les données de la littérature, nous avons retenu pour le
centrage de la vis céphalique était considéré comme excellent quand la vis était dans le 1/3
moyen de profil et dans le 1/3 moyen ou inférieur de face.
Superieur
Anterieur
Posterieur
Inferieur
Figure 5. Modélisation de la tête fémorale selon les zones définies par Parker et al.
11
- La « Tip Apex distance » de Baumgaertner8,9 (TAD) permettait d’apprécier la prise de la vis
céphalique et le risque de balayage. Elle est définie comme la somme des distances, de face et
de profil, de l’extrémité de la vis céphalique au point de l’axe du col croisant la tête fémorale.
Baumgaertner définit deux groupes, TAD inférieur à 25 mm ou supérieur ce qui majorerait le
risque de balayage.
THE
VALUE
OF
THE
TIP-APEX
DISTANCE
IN
PREDICTING
intramedullary
side-plate
(forty-nine
tunes),
FAILURE
O
hip-screws
was 130 degrees
fractures),
14
145 degrees
(thirty-four
(twenty-four
implant
was
fractures).
125 degrees
(twenty-two
fractures),
Th
tures),
or 140 degrees
(one
recorded
for four of the in
The tip-apex
distance
sition
of the screw.
The
as
I
TAD
Dtrue =
Xap =
Dap =
Xlat =
Dlat =
1X
k
=
#{231}Xiat)t
x Dtrue\
Dap)
ap
FIG.
the
sum
of the
distance.
of the lag screw
measured
on an
Dirue
D
lat
distance
to the
anteroposten
as measured
on
1
rection
has been
made
fo
®
diamètre de la vis
céphalique,
à savoir 8mmthepour
la TRAUMAX
Technique
for calculating
tip-apex
distance
(TAD).
For clarity.
the femoral
head
is defined
distance de l’extrémité
de la vis
céphalique
àis l’apex
de laintête
fémorale sur le cliché
de face
a peripherally
placed
screw
depicted
the anteroposterior
(ap)
diamètre mesuré
de
la
vis
céphalique
sur
le
cliché
de
face
between
the
subchondral
view and a shallowly
placed
screw
is depicted
in the lateral
(lat) view.
distance de l’extrémité
de la vis
céphalique
de la tête
sur le cliché de profil
(D,,,,
known
diameter
of theà l’apex
lag screw)
(see fémorale
text).
of and parallel
to the femo
diamètre mesuré de la vis céphalique sur le cliché de profil
this study,
the immediate
Materials
and Methods
were used to measure
the
Les mesures radiographiques
ont été réalisées
par
To he included
in the grâce
study. aua logiciel
patient SD
hadViewer©
to have en double
of radiographic
been
treated
with
a fixed-angle
sliding
hip-screw
for
a
by
magnification
dividing
the
l’évaluateur et également
par un deuxième
Cavaignac)
réaliser
penitrochanteric
fracture évaluateur
of the (Etienne
hip. complete
radio-afin descrew
as un
seen
graphic
and
clinical
data
months
or
fixation.
fractures
From
the records
of the hip. we
test de validation patient
intra et interobservateur.
had to have
been
to have
had
had
to be
followed
a documented
on 336
identified
available,
for
and
at least
three
early
failure
of
consecutively
198 fractures
patients)
that met these criteria.
The
up averaged
thirteen
months
(range.
the
treated
(193
duration
of followthree
to forty-eight
La perte sanguine calculée dans le période périopératoire était basée sur le
months).
(8.0
to
12.0
tuner),
and
measurement
and
age.
medical
status
correction
of the
the
during
an
in this
operation
formuleafterde placement
has been drilled
(as summarized
by
the
surgeon
was
ment).
study
(seventy-one
men
eight
recorded
There
group.
and
in the
preoperative
were
141 women
The average
age
years
seventy-nine
years]
for
The fracture
[range.
years
and
was
twenty
to 100 years]
[range.
the women).
patterns
were
medical
nineteen
classified
and
assess-
fifty-two
men
seventy-seven
in the
years
the
with
on
the
to be
tip
stu
of the gu
and inserted.
apex
of the femonal
the culots
rating globulaires
of the American
of Anesthesiologists’
l’hypothèse que les
transfusésSociety
contenaient
le même volume globulaire.
that
was
distance
tip-apex
intraoperatively
The clinicaldes pertes
data
that
were
collected
included
the en considérant
lateral
views
Mercuriali . La compensation
par transfusion
de culots
globulaires
sex.
millimeters.
Although
10
patient’s
diameter
on the radiogr
of the
image
able
to
head
guide-pin.
fluonoscopic
magnification
ing the apparent
length
(o
forVisthePlaquethreaded
tip with its known
La
Traumax 12
to ninetytance
from
the guide-pin
according
to
than one to 1 .5 times
the
of the pin on both
views,
Perte sanguine (l) = VST (l) x (Htpréop – Htpostop) x 100 + nCT x 0,2
VST est le Volume sanguin total, Ht est l’hématocrite et nCT est le nombre de culots transfusés.
On considère que le volume globulaire d’un culot globulaire est constant qui est de 0,2 l. La
perte sanguine s’entend en volume globulaire.
Cette formule se base sur l’estimation du volume sanguin de Nadler11 qui est fonction de la
taille, du poids et du sexe du patient :
Pour les Hommes
VST = 0.3669 x Taille3 + 0.03219 x poids + 0.6041
Pour les Femmes
VST = 0.3561 x taille3 + 0.03308 x poids + 0.1833
Un bilan biologique était donc réalisé en préopératoire et au cinquième jour postopératoire
(±2 jours) dans le même laboratoire d’analyses.
Lors des visites de suivi à 3 mois et à 6 mois, les scores d’autonomie et de suivi clinique
(score de Postel Merle d’Aubigné) étaient réalisés ainsi qu’un suivi radiologique.
Sur le plan analytique, les échantillons recueillis présentaient une distribution normale pour
les différentes valeurs étudiées. Les tests statistiques utilisés Mann-Whitney, Chi-2 et ainsi
que les analyses statistiques étaient réalisés grâce au logiciel SPSS® IBM®.
Les données étaient analysées par un logiciel statistique (IBM-SPSS Statistics 20 Inc.).
L’échantillon global et les sous-groupes considérés dans cette étude présentaient une
distribution normale pour les différentes valeurs étudiées. Quatre types de tests statistiques
ont été mobilisés : (1) les coefficients de Pearson ont permis d’établir les corrélations entre
13
des données numériques; (2) les tests de Kruskall-Wallis permettaient d’étudier les valeurs
indépendantes ; (3) les tests de Chi-2 ont permis d’identifier les liens entre les variables
nominales ; enfin, (4) les tests de corrélation de Spearman ont permis une étude de
reproductibilité des mesures radiographiques inter et intra-observateur.
Une valeur de p<0,05 était considérée comme significative.
14
Résultats
Cent soixante huit patients ont été inclus et revus à 5 jours.
Tous les patients ont été revus à 3 mois et 86,2 % à 6 mois.
Les patients inclus, en majorité des femmes (67,5%), étaient âgés en moyenne de 80,8 ±12,5
ans, de corpulence moyenne BMI 23,2 ±4,5 (Tableau 1).
Moyenne
Min
Max
SD
Age
80,8
36
102
12,5
Taille
162,6
147
185
8,4
Poids
61,8
40
105
14,0
BMI
23,2
15,6
40
4,5
Tableau 1. Caractéristiques des 168 patients inclus
Notre échantillon regroupait des patients présentant au moins une comorbidité dans 79,9%
des cas dont les plus fréquentes étaient une pathologie cardiaque (38,6%), le diabète (12,5%),
une démence sénile bénigne ou modérée (8,9%). Certains patients (16,6%) suivaient un
traitement anticoagulant et 28,4% un traitement antiagrégant plaquettaire pour des indications
diverses.
La répartition de la population selon le score ASA se faisait comme suit : 10,1% ASA 1,
52,4% ASA 2 et 37,5% ASA 3.
Les types fracturaires sont regroupés dans le tableau 2.
Il existait une atteinte du grand trochanter dans 24,3% des cas.
15
Classification AO
n
%
Classification Jensen
n
%
A1.1
30
18,3
21
12,4
A1.2
54
32,0
68
40,2
A1.3
4
2,4
3 fragments, pas de console postéro-latérale
par fracture du grand trochanter
27
16,0
A2.1
13
7,7
3 fragments, pas de console interne par
fracture du petit trochanter ou de l’arche
interne
39
23,1
A2.2
45
26,6
4 fragments, pas de console ni postéro-latérale
ni interne
13
8,3
A2.3
22
13.0%
Indice de Singh
n
%
Grade 1
12
7.1%
Grade 2
45
27.2%
Grade 3
63
37.3%
Grade 4
26
15.4%
Grade 5
17
10.1%
Grade 6
5
3.0%
Tableau 2. Types fracturaires selon les classifications AO et Jensen et classification selon l’indice de Singh
16
Sur le plan technique, tous les patients étaient opérés sur table orthopédique. Le délai moyen
avant intervention était de 34,1 ±26,6 heures (4 à 168). Le type d’anesthésie utilisé était pour
25,4% une rachianesthésie, 20,7% une rachianesthésie continue et 53,8% une anesthésie
générale.
La voie d’abord, toujours unique, était minimale invasive, telle que décrite dans la technique
dans 96,4% des cas et élargie dans 3,6%. L’incision était mesurée à 5,3 ±1,9cm (3 à 17).
(Figure 2)
Aucune conversion vers un autre type d’ostéosynthèse n'était à noter en cours d’intervention.
La réduction par manœuvre externe, après installation du patient et avant chirurgie, était
jugée par le chirurgien (44,4% excellente, 46,7% bonne, 8,3% moyenne et 0,6% médiocre).
La durée de l’intervention de l’incision à la fermeture, sans la réduction, était de 44,9 ±14,2
minutes (19 à 120). Le temps d’utilisation de l’amplificateur de brillance, après réduction,
était de 60,5 ±32,6 secondes (15 à 193).
Trois vis diaphysaires étaient mises en place dans 92,9% des cas comme préconisé dans la
technique opératoire et seulement deux dans 7,1% des cas. Dans 17,2% des cas, toutes les vis
n’étaient pas verrouillées. Le foyer de fracture bénéficiait d’une mise en compression dans
71,6% des cas grâce à la vis de compression spéciale fournie.
Le délai de mise en charge était en moyenne de 2,2 ±1,3 jours. La reprise d’un appui partiel
avec l’aide d’un déambulateur, de cannes anglaises ou l’aide du kinésithérapeute était faite
3,3 ±2,3 jours. Le plein appui était autorisé en moyenne à 7,5 ±10,8 jours.
17
Moyenne
Min
Max
DS
Délai mise en fauteuil (j)
2.2
0
9
1.3
Délai reprise de la marche (j)
3.5
0
15
2.1
Délai appui partiel (j)
3.3
0
24
2.3
Délai appui complet (j)
7.5
1
73
10.8
Tableau 3. Mise au fauteuil et reprise de l’appui
La durée d’hospitalisation était de 11,5 ±6,8 jours (2 à 56).
Après hospitalisation 15,8% des patients réintégraient le domicile, 53,3% un centre de
rééducation fonctionnelle, 11,5% une maison de retraite et 19,4% des patients étaient
accueillis en long séjour.
A 6 mois, 96,7% des patients étaient jugés comme consolidés. Au dernier recul à 6 mois, il
était noté 12 décès (7,1%) dont 1 très précocement durant l’hospitalisation suite à un infarctus
massif.
Il existait une perte d’autonomie de 1,88 ±2,15 au score de Parker à 3 mois et de 0,43 ±1,1 au
score ADL (Tableau 6). Cette variation se réduisait à 1,1 ±2,01 points à 6 mois pour le score
de Parker et 0,36 ±1,04 points pour le score ADL.
18
ADL
Moyenne
Min
Max
SD
Pré – op
3,52
3
7
0,96
3 mois
3,95
3
8
1,27
6 mois
3,88
3
9
1,27
Parker
Moyenne
Min
Max
SD
Pré-op
7,17
1
9
2,26
3 mois
5,29
0
9
2,64
6 mois
6,07
0
9
2,68
3 mois / Pré-op
Moyenne
Min
Max
SD
-2
3
1,07
-7
6
2,15
Min
Max
SD
-2
3
1,04
-8
4
2,01
0,43
ADL
(+7,1%)
-1,88
Parker
(-20,8%)
6 mois / Pré-op
Moyenne
0,36
ADL
(+6%)
-1,10
Parker
(-12,2%)
Tableau 4. Scores d’autonomie ADL et Parker et variation entre les dates de revue
19
3 5 7 9 Graphe 1. Evolution des scores d’autonomie ADL (en haut) et Parker (en bas) au cours des suivis cliniques
Il n'existait pas de relation statistiquement significative entre les variations des scores
d’autonomie et le type fracturaire selon AO ou Jensen. (Tableau 5)
Classification Jensen
Score
Variation pré-op / 3 mois
ADL
0,21
3,5%
0,71
11,8%
Parker
-1
-11,1%
-0,14
-1,6%
ADL
0,8
13,3%
0,71
11,8%
Parker
-2,02
-22,4%
-1,56
-17,3%
3 fragments, fracture du grand
trochanter
ADL
0,28
4,7%
0,14
2,3%
Parker
-2,06
-22,9%
-1,41
-15,7%
3 fragments, fracture du petit
trochanter ou de arche interne
ADL
0,24
4,0%
0,28
4,7%
Parker
-2,36
-26,2%
-0,55
-6,1%
4 fragments, pas de console ni
postéro-latérale ni interne
ADL
0,3
5,0%
0,1
1,7%
Parker
-1,1
-12,2%
-1,6
-17,8%
20
Classification AO
A1.1
A1.2
A1.3
A2.1
A2.2
A2.3
Score
ADL
0,2
3,3%
0
0,0%
Parker
-0,84
-9,3%
-0,55
-6,1%
ADL
0,89
14,8%
0,67
11,2%
Parker
-2,32
-25,8%
-1,77
-19,7%
ADL
0
0,0%
0
0,0%
Parker
-1,33
-14,8%
-1
-11,1%
ADL
0,56
9,3%
0
0,0%
Parker
-2,44
-27,1%
-1,1
-12,2%
ADL
0,29
4,8%
0,5
8,3%
Parker
-2,16
-24,0%
-0,82
-9,1%
ADL
0,25
4,2%
-0,06
-1,0%
Parker
-1,69
-18,8%
-1,06
-11,8%
Tableau 5. Score d’autonomie par type de fracture selon les classifications AO et Jensen
Le score Postel Merle d’Aubigné (PMA) à 6 mois était de 14,7/18 en moyenne ±2,9 (5 à 18)
contre 13,7 ±2,9 (5 à 18) à 3 mois, ce qui notait une amélioration de 1,0 point en moyenne
entre les deux visites.
Analyse radiologique
L’évaluation du Parker radiologique retrouvait 88,2% de centrage « excellent » de la vis
céphalique.
21
Parker Face
1/3 Supérieur
1/3 Moyen
1/3 Inférieur
J5
1,23%
93,83%
4,94%
3 mois
3,57%
93,75%
2,68%
6 mois
3,92%
94,12%
1,96%
Parker Profil
1/3 Antérieur
1/3 Moyen
1/3 Postérieur
J5
2,56%
92,95%
4,49%
3 mois
1,83%
96,33%
1,83%
6 mois
1,96%
96,08%
1,96%
Tableau 6. Indice de Parker de centrage de la vis céphalique sur des radiographies de face et de profil.
La Figure 6 reprend la distribution de la vis céphalique. La totalité des vis placées dans la
partie supérieure de la tête, 2 cas, avaient balayé (p<0,0001).
Superieur
2 0 Anterieur
2 * 147 4 0 5 Posterieur
6 * 0 8 2 1 * Inferieur
Figure 6. Représentation spatiale et répartition du placement de la vis céphalique. Les valeurs * représentent les
cas de balayage (cut-out)
22
Le Tip-apex de Baumgaertner et al.8,9 était calculé à 22,5 ±7,8mm (2,6 à 60,5) en
postopératoire.
Au contrôle à 6 mois, cette valeur était calculée à 21,5 ±7,2mm (5,2 à 43,6). Baumgaertner
retrouve un risque accru de balayage pour un TAD supérieur à 25mm . Ce seuil (33% des cas)
n’était pas corrélé dans notre série avec une augmentation du risque p=0,5361 (Pearson).
De même, il n'existait pas de relation entre balayage et stade ostéoporotique selon Singh avec
un test de Chi2 =2,386, p=0,79.
L’analyse de l’angle cervico-diaphysaire à 6 mois, du côté opéré, observait une variation
faible avec une varisation en moyenne de 2,1 degrés en comparaison avec les clichés
postopératoires (Tableau 7). L’analyse par rapport au côté controlatéral, lorsqu’il était vierge
de toute chirurgie, révélait une varisation de 0,7 ±4,6 degrés en postopératoire.
Pour une bonne validation de reproductibilité des clichés entre les différentes dates de suivi,
ces mesures étaient réalisées sur le côté non opéré et retrouvaient des variations de -0,1 degré
entre les trois différents contrôles, non significatives.
23
Angle Cervico-diaphysaire
Moyenne
Min
Max
SD
Côté opéré J5
135,1
119
154
5,3
Côté opéré 3 mois
134,0
115
155
5,7
Côté opéré 6 mois
133,3
104
152
6,8
Côté controlatéral J5
134,4
120
148
4,5
Côté controlatéral 3 mois
134,2
120
146
4,4
Côté controlatéral 6 mois
134,5
120
144
4,4
J5 / 3 mois
-0,8
-20
7
3,9
J5 / 6 mois
-2,1
-21
7
5,2
3 mois / 6 mois
-0,8
-19
10
3,9
-0,1
-10
9
2,9
J5 / 6 mois
-0,1
-10
10
3,1
3 mois / 6 mois
-0,1
-7
10
2,7
J5
-0,7
-18
21
4,6
3 mois
-0,2
-22
21
4,9
6 mois
-1,1
-28
18
6,1
Variation Angle CC’D Côté opéré
Variation Angle CC’D Côté controlatéral
J5 / 3 mois
Différence CC’D Côté opéré - controlatéral
Tableau 7. Mesures de l’angle cervico-diaphysaire aux différents contrôles radiographiques.
Les tests de Spearman inter et intra-observation montraient une bonne corrélation avec
R=0,79 et R=0,89.
Analyse du saignement
Le taux de transfusion au cours de l’hospitalisation dans la série était de 33,9% (une
transfusion est prescrite systématiquement lorsque le taux d’hémoglobine est égal ou
inférieur à 10 g/dl) (Tableau 3). Pour les patients transfusés, le nombre de culots était de 2,35
±0,9 (1 à 6). Parmi les 55 patients transfusés, 23 (42%) prenaient un traitement antiagrégant
24
plaquettaire et 9 (16%) un traitement anticoagulant au long cours. Le saignement calculé était
de 0,352 ±0,263L (0 à 2,159) soit une diminution moyenne de 24,5% du volume globulaire
basal.
Moyenne
Min
Max
DS
Saignement
0,352
0
2,159
0,263
Vol. Glob. Total basal
1,475
0,846
2,739
0,380
Saignement en %
24,5
0
146,3
18,5
AO p=0,0031
Jensen p=0,0146
A1.1
A1.2
A1.3
A2.1
A2.2
A2.3
I
II
III
IV
V
Saignement 0,234
0,375
0,114
0,283
0,399
0,422
0,212
0,355
0,357
0,387
0,416
1,442
1,560
1,647
1,391
1,374
1,546
1,376
1,561
1,427
1,410
1,495
16,1
24,9
7,9
21,9
28,9
28,9
15,8
23,2
26,0
27,4
30,5
Vol. Glob.
total basal
Saignement
en %
Tableau 8. Estimation du saignement dans la série globale et par type de fracture
La comparaison du saignement entre les groupes de patients des différents types de fractures
selon Jensen et AO montrait une relation statiquement significative entre type de fracture et
saignement pour Jensen (p=0,0146) et AO (p=0,0031) (test de Kruskall-Wallis), les fractures
dont le trait atteint le grand trochanter saignant plus que les autres, mais, de façon non
significative (Tableau 8).
Les complications générales (29,1%) étaient réparties en 14 infections urinaires, 3 infarctus,
1 accident vasculaire cérébral, 1 œdème aigu du poumon et 5 phlébites.
25
Aucune infection du site opératoire n'était observée. Les complications locales étaient
réparties en 4 hématomes résolutifs et des complications mécaniques: un balayage de la vis
céphalique était signalé dans 9 cas, soit 5,35%. Le nombre de réintervention était de 10
(5,95%); quatre cas de balayage (2,38%) ont nécessité une réintervention, les autres restant
asymptomatiques; quatre chutes itératives entrainaient la mise en place de 3 clous Gamma©
longs pour fracture sous plaque et une ablation simple avec consolidation en coxa vara; deux
reprises pour non consolidation à 6 mois étaient traitées par arthroplasties totales de hanche.
Figure 7. Complication. Balayage de la vis céphalique.
26
Figure 8. Complication. Fracture sous plaque
27
Figure 9. Pseudarthrose d’une fracture Jensen 1 Gauche
28
Discussion
Notre étude est la première série prospective d'un nouveau matériel, la Vis Plaque
Traumax™. La prise en charge des fractures pertrochantériennes par la Vis-plaque Traumax
répond aux exigences d’une ostéosynthèse moderne, par une technique reproductible, avec
des résultats cliniques satisfaisants et un taux de complications faible, notamment avec une
diminution très significative de l’importance du saignement. La vis Plaque Traumax, par voie
minimale invasive (une incision), permet un bon ancrage diaphysaire par le verrouillage de 3
vis distales. La mise en compression de la fracture se fait par la vis céphalique et son canon
modulaire qui optimise la dynamisation, quelque soit la longueur de la vis. La plaque
PCCP®1,12, également minimale invasive, nécessite deux abords, est plus longue au risque de
léser les perforantes fémorales, avec un ancrage diaphysaire par des vis non verrouillées.
Enfin, la présence de deux vis céphaliques de faible calibre peut rendre le positionnement plus
aléatoire, avec un centrage de la vis céphalique moins reproductible et un risque perforation
par Z-effect.
Le temps moyen d’ostéosynthèse est inférieur aux autres techniques par vis plaque et
comparable aux synthèses centromédullaires13-15. Cette notion participe à la limitation des
complications postopératoires.
La durée d’exposition à la fluoroscopie (60 secondes en moyenne après réduction) est très
inférieure aux données rapportées par Zha et al. 15 avec 290 secondes en moyenne pour une
ostéosynthèse par clou centromédullaire. Cette limitation du rayonnement est bénéfique pour
le patient, le personnel soignant et le chirurgien.
Bien que la technique soit minimale invasive par une seule incision courte, nous retrouvons
un positionnement excellent des implants dans plus de 88% de face et de profil, supérieur aux
résultats que nous avions trouvé avec d'autres systèmes de synthèse par la même équipe
29
chirurgicale1. Le bon positionnement des implants est un gage de stabilité, de bonne
consolidation et de diminution du risque de perte de réduction secondaire.
Il est difficile de comparer nos résultats en fonction de l'autonomie du malade car la littérature
étudie peu l’autonomie selon les types d’ostéosynthèse, mais plutôt dans des cadres
nosologiques et de Santé publique. Le retour à l'état ambulatoire préopératoire est très
variable16 et reste un challenge difficile, avec une perte de fonction dans plus de la moitié des
cas, indépendamment du matériel17. Pour notre série, la remise en charge précoce a permis un
appui total rapide après une semaine en moyenne. Cela évite certaines complications liées au
décubitus et le retour à l’autonomie préopératoire avec une perte d’un point de score Parker à
6 mois en moyenne et de 0,36 de score ADL, corollaire d'une synthèse stable. Les suites
opératoires dépendent de chaque patient, mais, la remise en charge, même partielle doit être
recherchée le plus précocement possible18.
Le taux de décès faible de 7,1% à 6 mois, est inférieur à ceux retrouvés dans la littérature qui
varient selon les séries de 8,5% à 35% 19-22. Cette différence peut s’expliquer, en partie, par
l’exclusion des cas dont le score ASA était supérieur à III.
Les infections, peuvent être fréquentes dans ce type de chirurgie16; elles sont absentes dans
notre série. Le faible décollement des tissus péri-fracturaires, le temps opératoires et une voie
d’abord unique sont autant d’éléments dans ce sens.
Le risque de fracture sous matériel est bien connu pour tous les types d’ostéosynthèse de la
région trochantérienne à la suite de chutes itératives. En effet, les contraintes importantes
s’appliquent à la jonction de deux matériaux dont les modules d’élasticité diffèrent. Les vis
plaques ont toujours eu un taux réduit de fractures; les clous trochantériens ont maintenant
grâce à un nouveau dessin et un ancrage moins distal du verrouillage sur le clou réduit
l’incidence de cette complication de 2,6% à 1,7% pour la dernière génération clou
Gamma23,24. Nous retrouvons seulement 2 fractures sous plaques dans notre étude (1,1%).
30
Elles faisaient suite à une nouvelle chute. Une réintervention a donc été nécessaire pour une
nouvelle ostéosynthèse avec pontage de la fracture.
Le taux de balayage entre les systèmes intra-médullaires et extra-médullaires oscille dans la
littérature. Certaines séries sont plus en faveur des vis plaques ; d’autres, des clous Gamma©.
Les chiffres se situent entre 4% et 11,5%14,25-27. Le taux de notre série est de 5,35%.
Les pertes sanguines et le taux de transfusion 33,9% sont faibles pour notre série et beaucoup
moins importants que pour d’autres types d’ostéosynthèses, vis plaque classique (40-45%)28
ou par clou gamma (50-75%)29. Cela a des conséquences en termes de suites opératoires et de
coûts. Indépendamment de facteurs liés au patient, cette différence trouve son explication
dans la technique même de mise en place d’un système extramédullaire. Une ostéosynthèse
par vis plaque Traumax peut se faire par une seule voie d’abord, ne traverse pas le muscle
gluteus medius, ne lèse pas le cercle artériel circonflexe notamment l’artère polaire
supérieure, ne nécessite pas la trépanation du grand trochanter. De plus, cette technique ne
lèse pas la vascularisation endo-médullaire, phénomène potentiellement aggravé par l’alésage,
n’écarte pas les fragments osseux et ne nécessite pas de vissage diaphysaire dans la région
anatomique de naissance des artères perforantes de la fémorale30,31. Par ailleurs, la vis plaque
Traumax se distingue d'une vis plaque classique par le fait que l’incision est courte, le muscle
vastus lateralis n’est pas détaché et que la plaque courte n'atteint pas les artères perforantes32.
La Traumax respecte l’hématome fracturaire, la biologie de la consolidation n’est pas altérée
comme un clou centromédullaire.
Plus la fracture est grave selon toutes les classifications utilisées dans notre étude, plus le
saignement est important avec une relation fortement significative entre déplacement
fracturaire, traits trochantériens et risque hémorragique.
31
Au cours de la rédaction de cette thèse, le saignement nous a semblé être un élément très
important et souvent méconnu, peu étudié. Il a donc fait l’objet d’une étude particulière. Pour
cela nous avons comparé, avec l’aide de Laurent Geiss, deux séries de patients, pris en
charge par la même équipe chirurgicale et anesthésique, grâce à deux matériels
d’ostéosynthèse dont la philosophie est radicalement différente. Notre série de 168 patients a
été mise en parallèle avec 163 patients opérés par clou Gamma. Le clou Gama majore
significativement le saignement (577 ml contre 347 ml, p<0,001) et le taux de transfusion
(63,8% contre 33,9%, p<0,001). L’atteinte du grand trochanter est confirmée comme étant un
facteur de majoration de saignement dans la cohorte, ce que nous ne retrouvons pas dans la
littérature. De plus, la mise en place d’un clou Gamma ouvre le foyer fracturaire quand la vis
plaque Traumax, par mise en compression du foyer, rapproche les fragments. De ces éléments
découlent nos résultats montrant que la comminution trochantérienne augmente
significativement les pertes sanguines dans le groupe Gamma isolement, ceci étant absent du
groupe Traumax.
La proposition d’article sur ce sujet est en annexe.
Le débat entre matériel intra et extramédullaire est donc toujours d’actualité. La méta-analyse
de la Cochrane data base par Parker et al34 conclue à une supériorité des matériels extramédullaires par rapport aux matériels intra-médullaires compte tenu des différentes
complications. Plusieurs études, dont la méta-analyse d’Audigé et al35., montrent qu’il existe
moins de balayage mais un risque accru de fracture sous clou pour le système
intramédullaire29,35-37. Kim et al.38 rapportent un risque de balayage accru pour les fractures
instables et une mauvaise qualité osseuse. Les clous ont récemment été adaptés et améliorés,
la modernisation de la vis plaque qu'apporte la plaque Traumax™ devrait participer à enrichir
le débat.
32
Conclusion
Ce nouveau type de vis plaque dynamique à canon modulaire, à vis bloquées, posé par voie
minimale invasive préserve le processus biologique de consolidation. Le geste chirurgical
nécessite une incision unique et courte, un temps opératoire inférieur à 45 minutes, une mise
en place de la vis cervicale de façon reproductible et fiable, avec une courbe d'apprentissage
courte. Les complications retrouvées restent en proportion comparables avec les données de
la littérature à propos des autres techniques d’ostéosynthèses avec notamment un taux de
balayage faible. Le taux de saignement est significativement réduit ainsi que le pourcentage
de transfusés. Ce faible taux de saignement peut être expliqué par l'utilisation d'une voie
minimale invasive, une plaque courte extra focale qui ne lèse, ni les muscles, ni les pédicules
artério-veineux circonflexes ou perforants. Elle permet d'opérer sans délai des malades à
risques sous anticoagulants avec une fracture qui atteint le grand trochanter bien vascularisé.
La vis plaque Traumax est un outil fiable avec une faible morbidité pour l’ostéosynthèse des
fractures pertrochantérienne. Elle permet une reprise de l’autonomie chez des patients ayant
un risque majeur de glissement et d’évolution vers la dépendance.
Nous avons vu également l’importance que le choix du matériel peut avoir en terme de
complications, notamment le saignement et ses conséquences directes.
Mais au delà de ces considérations techniques, une approche générale de la pathologie
traumatique de l’extrémité supérieure du fémur de la personne âgée est nécessaire. Cette
pathologie très fréquente doit bénéficier de la mise en place d’une filière de soin continue et
globale qui est un pas vers une compréhension et une prise en charge meilleure. En effet, la
constance dans le circuit de soins de gériatres, rhumatologues, ergothérapeutes, psychologues
et assistantes sociales est essentielle. Ceci est effectif sur le plan individuel avec reprise de
33
l’autonomie plus rapide, mais aussi, communautaire, avec des séjours hospitaliers plus courts
et la mise en place des circuits d’aval plus rapides.
Pathologie bien connue, il s’agit bien toujours d’un réel défi pour l’équipe soignante car audelà de du traumatisme osseux, il existe un stress physiologique et un risque vital à court
terme qui nécessite une prise en charge optimale.
Le Président du Jury
Professeur Jean Puget
Le Doyen
Professeur Daniel Rougé
34
ANNEXES
EPIDEMIOLOGIE
Il s’agit d’un phénomène en augmentation par le vieillissement de la population d’une part et
par le fait que cette population reste plus active plus longtemps. Les chiffres nationaux
rapportent 80 000 FESF (PMSI 2007). En regardant au plan international, on retrouvait 1,66
millions en 1990, et 2,5 millions en 2005. Toutes ces données sont des estimations mais elles
témoignent de la part grandissante de cette traumatologie spécifique. Des projections ont
même été réalisées pour obtenir 6,86 millions de FESF en 205039.
Figure 1. Epidemiology of fractures in 15'000 adults – the influence of age and gender. Sing et all.40
Le terme d’enjeu de Santé publique est classiquement utilisé dans la littérature médicale ou
générale. Ce n’est pas une expression sans sens. En effet, l’issue est fatale dans 25% des cas à
un an en moyenne19.
35
Les données varient en fonction du type d’ostéosynthèse, de l’âge du patient et des
comorbidités. Cela est lié à la perte d’autonomie et aux complications du décubitus.
Cependant, comme nous l’avons dit, la prise en charge est en règle générale chirurgicale. Les
contre-indications à la chirurgie sont rares et sont le fait de patients au pronostic vital limité à
court terme42. La déontologie ne permet pas la réalisation d’étude sérieuse sur l’évolution
naturelle de ce type de patients sans ostéosynthèse. Il est difficile de statuer sur l’impact de
l’ostéosynthèse sur la survie. Cependant, la littérature est riche en ce qui concerne l’espérance
de vie après fracture par rapport au reste de la population saine. Trombetti et al. relève une
diminution de l’espérance de vie de presque 6 ans tout sexe confondus41.
Cet impact est corrélé aux nombreuses complications, que nous avons appelés « médicales »
dans notre étude, c’est à dire non liées au geste technique de la chirurgie. En effet, nous avons
retrouvé des complications chez 29,1% des patients. Les 71 évènements ont été notés
« sévères » dans 25 cas, « modérés » dans 16 cas et « légers » dans 30 cas. Cela montre la
fréquence de ces complications parfois minimes mais qui peuvent entrainer une surmorbidité
chez des patients déjà fragiles et présentant souvent des comorbidités18.
36
Biomécanique de la fracture pertrochantérienne du fémur et
classifications
La coexistence de nombreuses classifications pour les fractures du massif trochantérien
témoigne, d’une part, de la difficulté de se figurer le déplacement de ces fractures, souvent
comminutives, à partir de simples radiographies et, d’autre part, de l’intérêt que les
traumatologues ont toujours voué à cette localisation. Il est difficile de trouver une seule
classification qui soit à la fois simple, reproductible et pratique.
Un des aspects essentiels de la fracture dans la perspective d’une ostéosynthèse fiable est la
stabilité. Ce principe biomécanique se base sur l’analyse précise du bilan d’imagerie initial
(radiographies ou tomodensitométrie, le cas échéant).
La comminution du calcar et du petit trochanter détermine la stabilité en varus. L’impaction
du col fémoral sur la métaphyse, liée à la comminution de la région métaphysaire, du grand
trochanter et de la face externe du fémur proximal est un élément essentiel, souvent négligé.
En effet, le risque de trouble de la rotation après un défaut de réduction peut être très élevé.
De ces éléments découle la nécessité de réaliser une réduction optimale avant le geste
chirurgical. La réduction se fait sur table orthopédique après analyse de la radiographie.
Le varus est constant. Réductible par mise en traction du membre, c’est l’action initiale de la
réduction. Pour sa part, le fragment distal présente une rotation externe qui est le fait de la
pesanteur et des muscles rotateurs externes distaux au trait de fracture.
Le fragment proximal se place en fonction de la conservation de la capsule. Si cette dernière
est présente, le fragment suit le fragment distal. Si elle est déchirée, ce sont les attaches
37
musculaires qui guideront le déplacement. Sans insertion musculaire (fracture intra-digitale
d’Ottolenghi), il reste en rotation neutre, la fracture se réduit donc par simple traction et
légère rotation interne ou neutre. Si le fragment proximal garde l’insertion des muscles pelvitrochantériens (fracture extra digitale d’ Ottolenghi), il va se déplacer en rotation externe. La
réduction se fera en exagérant la rotation externe du fragment distal.
Les classifications utilisées
La classification AO5 des fractures pertrochantériennes (cf Figure 2) semble reproductible
mais sa décomposition en sous groupes peut générer des erreurs de classifications ou du
moins une reproductibilité inter-observateurs imparfaite43.
La classification de Evans6 modifiée par Jensen7 reste la classification la plus utilisée (cf
Matériel et méthode). Elle décrit simplement le trait fracturaire en pointant des zones telles
que l’arche interne et la console externe.
De nombreuses autres classifications existent, moins utilisées :
La classification d’Ender répartit les fractures du massif trochantérien en huit groupes :
– Type I : fractures cervicotrochantériennes simples
– Types II et III : fractures pertrochantériennes en varus avec comminution du petit
trochanter. Les fractures de type III sont déplacées distalement par rapport au type II.
– Types IV et V : fractures cervicotrochantériennes avec impaction du col dans la métaphyse
proximale.
– Type VI : fractures pertrochantériennes avec comminution du grand trochanter.
38
– Type VII : fractures pertrochantériennes avec arrachement du petit trochanter et trait de
refend en région sous-trochantérienne.
– Type VIII : fractures sous-trochantériennes.
Figure 11. Classification de Ender
39
La vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur
Région trochantérienne
Issue de l’artère iliaque externe, l’artère fémorale commune (oblique en bas et en dehors)
présente un trajet court et chemine dans le triangle fémoral dit de Scarpa.
Elle donne, à ce niveau, l’artère circonflexe iliaque supérieure, l’artère épigastrique supérieure
et les artères pudendales.
Puis elle se divise en :
-
Artère fémorale profonde qui donnera de nombreuses branches destinées à la
vascularisation de la cuisse. Elle donne notamment naissance à l’artère circonflexe
postérieure ou médiale qui rejoint la face postérieure du grand trochanter.
Cette dernière possède trois ramifications :
- une branche ascendante qui gagne la fossette digitale puis chemine sur le bord
supérieur du col fémoral.
- une branche horizontale qui crée un cercle anastomotique avec l’artère
circonflexe antérieure
- une branche descendante, postérieure
- une branche qui va s’anastomoser avec l’artère ischiatique
-
Artère circonflexe antérieure ou latérale qui passe en avant du massif trochantérien
pour donner :
- une branche supérieure qui coiffe le grand trochanter et s’anastomose avec la
branche ascendante de l’artère circonflexe médiale
40
- une branche latérale créant une anastomose sur le bord externe du grand
trochanter
- une branche cutanée latérale descendante
La richesse de ce cercle artériel péritrochantérien explique les possibilités de lésions lors d’un
traumatisme ou la iatrogénicité de l’ostéosynthèse.
Perforantes fémorales
Les artères perforantes créent un réseau de suppléance à l’artère fémorale.
Elles proviennent de l’artère fémorale profonde.
Molinier a réalisé une étude anatomique (en cours de publication) sur leur distance au grand
trochanter. La distance entre la crête trochantérienne et la première perforante apparaissait
constante autour de 85 mm. La distance entre cette première perforante et le sommet du grand
trochanter était retrouvé à 143 mm en moyenne.
Cette zone correspond au verrouillage distal des systèmes centromédullaires.
41
Figure 12 . Vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur (d’après Bucholz RW et al., eds. Rockwood and
Greene’s. Fractures in Adults, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.)
42
Figure 13. Repérage des perforantes fémorales (vue latrale). Crédits F. Molinier.
Figure 14. Visualisation des zones de verrouillage du clou Gamma (en haut) et le vis plaque Traumax (en bas).
Crédits F. Molinier.
43
Technique opératoire Ostéosynthèse par Vis Plaque Traumax, Integra™ Life Sciences Services.
(Texte adapté de la technique recommandé par le constructeur)
L’intervention sera réalisée sur table orthopédique, en décubitus dorsal ou latéral selon les
habitudes de l’opérateur, et avec l’aide d’un amplificateur de brillance.
Il faut obtenir au préalable une réduction aussi anatomique que possible des déplacements
fracturaires, en s’aidant des manœuvres habituelles, notamment la traction, rotation interne et
adduction du membre inférieur. Ces manœuvres peuvent être aidées de l’utilisation d’un
appui sous crural permettant de stabiliser le foyer de fracture une fois la réduction obtenue.
A la manière des autres techniques d’ostéosynthèse par voie latérale minimale invasive, le
champage vertical est le plus utilisé dans notre pratique. Ceci est fait après un protocole
d’asepsie rigoureux et après avoir vérifié le passage de l’amplificateur de brillance.
La plaque est fixée sur le tube de travail par assemblage du tube extérieur et du tube intérieur
à l’aide de l’écrou de serrage qui permet, par vissage, la fixation stable de la plaque grâce à un
ergot se fixant dans la rainure située au pôle supérieur de la plaque. L’écrou de serrage doit
être serré grâce à une clé adaptée ; le serrage simplement manuel n’assure pas une stabilité
suffisante.
L’incision cutanée unique et latérale est réalisée. Celle-ci peut être limitée à 3 centimètres.
Elle débute généralement en haut en regard du petit trochanter. L’incision du tissu cellulaire
sous-cutané, du fascia lata, et des fibres du vaste externe se fera dans le même plan d’un seul
geste, jusqu’au contact osseux.
44
La vis-plaque Traumax, solidement montée sur le tube de travail est introduite à travers les
tissus incisés, par son extrémité inférieure effilée, le tube de travail servant de manche
préhenseur.
L’extrémité inférieure de la plaque biseautée et tranchante permet de glisser immédiatement
le corps de la plaque au contact de la corticale diaphysaire; son dessin échancré facilite le
centrage sur le galbe de la face externe de la diaphyse. La plaque courte permet d’éviter de
léser les pédicules perforants les plus hauts situés.
Il faut positionner la plaque de façon idéale de face et de profil pour que le forage destiné à
recevoir la vis cervico-céphalique soit parfaitement centré en la maintenant fermement
appliquée sur toute sa longueur au contact de la corticale externe, pour ne pas entraîner une
erreur d’angulation. La plaque peut ainsi être légèrement décalée de haut en bas et/ou d’avant
en arrière jusqu’à la position souhaitée.
La broche guide est introduite au moteur par le tube de travail, dans lequel on a préalablement
placé un «canon à broches»; celui-ci présente 2 perforations parallèles, l’une centrée, l’autre
excentrée, permettant de corriger une erreur de visée initiale, en replaçant le guide sur la
broche par l’orifice excentré, pour pouvoir placer une 2ème broche en bonne place par
l’orifice centré. La broche est amenée, sous contrôle ampli de brillance jusqu’au ras de l’os
sous-chondral de la tête fémorale. Vérifier son bon positionnement de face puis de profil ; la
broche excentrée est retirée.
Un crochet stabilisateur permet de stabiliser l’ensemble plaque tube porte-plaque sur le fémur.
Le crochet est passé par-dessus la métaphysique fémorale ; il est ensuite stabilisé sur la plaque
grâce à une encoche spéciale et une crémaillère. Ce crochet peut éventuellement servir à
stabiliser un fragment détaché du petit trochanter.
45
La longueur du segment de broche incluse dans l’os est évaluée par lecture directe, à l’aide
d’un mesureur appliqué sur le segment de broche restant extériorisé. La longueur de la vis
cervico- céphalique appropriée correspond à cette lecture directe moins 10mm, dans la
mesure où l’extrémité distale de la vis doit idéalement se trouver à 10mm du cartilage
d’encroûtement de la tête fémorale. Le centreur métallique est retiré.
La longueur mesurée permet également de déterminer le choix du canon : 3 tailles de canon
sont disponibles selon la taille de la vis cervico-céphalique ; un code-couleur permet de
choisir le canon qui correspond à la longueur de vis mesurée : le canon et la vis doivent avoir
la même couleur.
Un foret correspondant au diamètre de l’âme de la vis d’une part, et au diamètre du canon
d’autre part, permet de forer simultanément le logement du canon et de la vis.
La longueur de la vis mesurée précédemment détermine le canon à utiliser. Un jeu de bagues
d’épaisseur variable permet de sécuriser le creusement du logement du canon selon sa
longueur. L’utilisation de ces bagues nécessite de régler la profondeur de forage par le foret
fin (forage destiné à recevoir la vis) en ajoutant l’épaisseur de l’adaptateur choisi.
La longueur totale du forage est sécurisée par la fixation des deux forets l’un dans l’autre par
une vis de blocage qui assurera la mise en butée des forets au contact du tube de travail
lorsque la profondeur calculée sera atteinte.
Il est monté sur le mandrin du moteur, puis introduit dans le tube de travail par lequel on
maintient la plaque correctement appliquée sur la corticale diaphysaire; Le forage du
logement est réalisé progressivement sous contrôle de l’ampli, la progression du foret étant
stoppée à environ 10mm du pourtour de la tête fémorale.
46
Le logement distal dans la tête fémorale est taraudé sans forcer, à l’aide du taraud approprié,
dont le manche reste centré dans le tube de travail grâce à une bague de centrage, afin d’éviter
tout mouvement intempestif de «balayage» lors du taraudage.
La progression du taraud est contrôlée sous fluoroscopie et par lecture directe de la
profondeur le long de son axe, afin de ne pas forcer lorsque le fond du forage est atteint. La
lecture se fait sur le taraud, au contact de la bague de centrage. Le taraud vissé jusqu’au centre
de la tête fémorale, la bonne longueur de la vis peut être lue directement sur l’axe du taraud
La vis céphalique choisie est introduite à l’aide du tournevis dans le tube de travail le long de
la broche. La bague de centrage reste positionnée le long de l’axe du tournevis afin d’éviter
un effet de balayage lors du serrage. La mise en place sera contrôlée sous fluoroscopie et
ajustée par lecture directe sur l’axe du tournevis (en fonction du degré de compression
souhaité). La vis céphalique en position zéro permet d’avoir une compression dynamique de 7
mm (distance résiduelle entre l’extrémité de la vis et la contre-vis). Une fois la vis en position,
laisser le tournevis en place et retirer le manche en T. Introduire le canon céphalique le long
du tournevis resté en place. Introduire l’impacteur de canon le long de l’axe du tournevis et
positionner l’enclume sur l’extrémité de celui-ci. Le canon céphalique aura trouvé sa bonne
position lorsque l’impacteur sera au contact de l’écrou de serrage du tube de travail.
La contre vis est ensuite introduite dans le tube de travail à l’aide du tournevis préhenseur
hexagonal et serrée modérément.
Le serrage complet sera réalisé à la fin de l’ostéosynthèse, c’est-à-dire après la fixation des vis
diaphysaires. La broche guide est retirée du tube de travail.
47
Les deux guides de travail pour vis diaphysaires sont introduits à travers les orifices prévus à
cet effet à travers les parties molles après avoir incisé la peau en regard si nécessaire ; la
plupart du temps une incision de 3 cm suffit et il n’est pas utile de faire des contres-incisions
supplémentaires. Le chemin dans les parties molles est facilité grâce au mandrin.
Le tube de guidage est descendu et appliqué sans forcer sur la face externe de la plaque ; il est
solidement fixé au support par un filetage proximal, son extrémité distale reposant fermement
dans la cuvette de l’orifice de la plaque.
A cette étape il est indispensable d’utiliser les nettoyeurs 1 et 2 afin d’éliminer les possibles
interpositions de tissus musculaires ou périostés. Le nettoyeur 1 coupe par sa forme les tissus
interposés au niveau de la partie large de l’orifice, grâce à un mouvement rotatoire en va-etvient. Le nettoyeur 2 de même forme mais de diamètre plus petit permettra une élimination
sur la partie profonde de l’orifice. Les tissus sectionnés sont éliminés par un lavage à l’eau
stérile sous pression à l’aide d’une seringue. Ensuite un canon ø 4.5 mm est mis en place dans
le tube de guidage : il est vissé dans le filetage de l’orifice de la plaque de façon à être
parfaitement centré et stabilisé.
Le canon de 4,5 est serré grâce au même tournevis qui sert à placer les vis de 6,5.
Le forage bi-cortical est réalisé avec une mèche de diam. 4,5mm ; le canon est ensuite retiré
pour la mesure de la vis grâce à la jauge de longueur.
Il est nécessaire de préparer la corticale externe pour recevoir le cône proximal des vis
Surfix® ; c’est le même tournevis qui sert à placer des vis et à serrer le canon de 4,5 qui
permet de chambrer la corticale externe. Une préparation insuffisante pourrait conduire à ne
pas serrer correctement la vis, ce qui ne laisse pas une place suffisante pour positionner la
contre-vis.
48
La vis ø 6,5 mm est introduite avec le tournevis hexagonal. Un marquage laser sur l’axe du
tournevis permettra d’apprécier le bon enfoncement de la vis et de la même manière de la
contre-vis.
La contre-vis doit être impérativement mise en place immédiatement, fixant solidement la vis
à la plaque pour assurer d’emblée une forte rigidité au montage.
La même manipulation est réalisée par le 2ème tube de guidage proximal pour la mise en
place de la 2ème vis diaphysaire.
Une troisième vis peut être placée dans le trou proximal en vissant simplement le canon de
4,5mm puis en suivant les procédures précédentes. Nous utilisons dans le service, le plus
souvent cette solution. Il est également possible d’utiliser une vis orientable car la vis
proximale a un débattement possible de 15°. Elle est également verrouillable à la plaque par
une contre-vis. L’intervention se termine par le serrage définitif de la contre-vis verrouillant le
canon dans la plaque.
Le Tube de Travail est alors retiré. Lorsqu’une compression du foyer de fracture parait
nécessaire, une vis à compression est introduite dans l’orifice central de la contre-vis du
canon, pour venir se fixer dans l’extrémité filetée de la vis cervico- céphalique : son serrage à
l’aide d’un tournevis dynamométrique (1,5 Newton-mètre) venant appuyer la tête de la vis sur
la contre-vis assure la mise en compression, à condition d’avoir relâché préalablement la
traction de la table orthopédique.
La fermeture se fait en 1 ou 2 plans, avec ou sans drainage selon l’épaisseur des téguments et
l’existence d’un saignement musculaire abondant.
49
Figure 12. Ostéosynthèse par plaque Traumax après une fracture Jensen 2. Incision unique
courte.
50
Fiche d’inclusion et de suivi des patients
Etude Traumax™
INCLUSION
Critères d’Inclusion
Femme ou homme d’âge > 18 ans nécessitant la stabilisation d’une fracture trochantérienne par la vis
plaque « TRAUMAX »
Si tous les critères sont cochés, le patient peut être inclus.
Critères d’Exclusion
Patient présentant une infection aigue
Patient présentant une absence de couvertures musculo-cutanées
Patient présentant une altération osseuse ne permettant pas une tenue correcte des vis dans l’os
Patient avec une fracture sous trochantérienne et cervicale vraie ou une fracture pathologique autre que
l’ostéoporose (tumeur, métastase)
Patient présentant une pathologie neurologique très évoluée
Patient présentant une co-morbidité mettant en jeu le pronostic fonctionnel ou vital
Patient présentant un score ASA à 4 ou 5
Patient dont le délai fracture-opération est prévu supérieur à 8 jours
Patient impossible à revoir à 6 mois.
Patient dont le score de Hodkinson est strictement inférieur à 7.
Si au moins 1 critère est coché, le patient ne peut pas être inclus
Le patient a reçu l’information concernant la recherche :
Date de l’information : ____ / ____ / ____
Oui
Non
Identifiant du patient : __ __ __ __ __ __ __ __
C
C
N
P
A
A
A
A
VISITE PRE OPERATOIRE
Date de la visite : ____ / ____ / 20____
I - DONNEES BIOGRAPHIQUES
Année de naissance : _________
Sexe :
F
M
Poids : ____kg
Taille : ____cm
II - DONNEES PRE-OPERATOIRES
1. Date du traumatisme : ____ / ____ / 20____
2. Mécanismes du traumatisme :
Energie :
Energie basse
Type de traumatisme :
V2.0 – 21/04/08
Energie haute
Chute de sa hauteur
Autre accident domestique
AVP
Accident du travail
Accident de sport
Autre
1/16
51
Lésions associées :
Non
Oui Si Oui, Type : _________________
3. Co-morbidités :
Anticoagulant :
Non
Oui
Si Oui, Nom : _____________________
Antiagrégant :
Non
Oui
Si Oui, Nom : _____________________
Etat Général :
Diabétique
Obèse
Immunosupprimé
Cardiaque
Troubles de l’équilibre et de la marche (Séquelles d’AVC, Parkinson)
Démence sénile bénigne ou modérée (Alzheimer…)
Pneumopathie
Autre pathologie : __________________
Score ASA :
ASA = 1
ASA = 2
ASA = 3
ASA = 4
ASA = 5
Patient sain, en bonne santé, C'est-à-dire sans atteinte organique, physiologique,
biochimique ou psychique.
Maladie systémique légère, patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction,
par exemple : légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère.
Maladie systémique sévère ou invalidante, patient présentant une atteinte sévère d'une
grande fonction qui n'entraine pas d'incapacité, par exemple : angine de poitrine modérée,
diabète, hypertension grave, décompensation cardiaque débutante
Patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction, invalidante, et qui met en jeu
le pronostic vital, par exemple : angine de poitrine au repos, insuffisance systémique
prononcée (pulmonaire, rénale, hépatique, cardiaque...)
Patient moribond dont l'espérance de vie ne dépasse pas 24 h, avec ou sans intervention
chirurgicale.
ATCD de chirurgie de la hanche controlatérale :
Non
Oui, Date : ____ / ____ / ____
Cotation de Charnley :
A Hanche opposée non invalidante
B Hanche opposée invalidante
C Autre handicap
4. Biologie préopératoire :
Date de la biologie préopératoire : ____ / ____ / 20__
Hématocrite :
____ %
Hémoglobine : ____ gr/dl
III - DESCRIPTION DE LA FRACTURE
1. Type fracture AO (Groupe 31-A) : ________
Exclusion
V2.0 – 21/04/08
2/16
52
2. Classification Evans
2 fragments,
non déplacée
2 fragments,
déplacée
3 fragments,
pas de console
postéro-latérale par
fracture du grand
trochanter
3 fragments,
pas de console
interne par fracture
du petit trochanter
ou de l’arche
interne
4 fragments,
pas de console ni
postéro-latérale ni
interne
3. Indice de Singh
Grade1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Grade 6
IV - AUTONOMIE PREOPERATOIRE
1. Mode de vie :
Domicile seul
Domicile avec aide (famille, tierce personne)
Maison de retraite
Long séjour
2. Scores fonctionnels avant la chute
Marche et Mobilité :
Marche autonome sans aide
Marche avec une canne
Marche avec deux cannes
Marche avec déambulateur
Pas de marche, lit-fauteuil
Marche extérieure :
Sans difficultés
Avec Aide
Aide + tierce personne
Impossible
Habillement et Hygiène personnelle (toilettes) :
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
V2.0 – 21/04/08
Marche à domicile :
Sans difficultés
Avec Aide
Impossible
Vie sociale (courses, transport en commun) :
Sans difficultés
Avec Aide
Impossible
Hygiène personnelle (toilettes) :
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
3/16
53
Se nourrir et prise des repas :
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
Aller aux WC :
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
Continence sphinctérienne :
Totalement continent
Partiellement incontinent
Totalement incontinent
Autonomie :
Totalement indépendant à domicile, capable de faire courses et activités domestiques
Vivant à domicile mais partiellement dépendante pour les activités domestiques et sociales
Vivant avec une aide à domicile
Vivant en maison de retraite mais sans soins infirmiers à plein temps
Vivant en long séjour ou maison de retraite avec soins infirmiers à plein temps
Etat mental (score de Hodkinson), Cocher les réponses exactes :
Age (à une année près)
Connaissance de l’heure (à une heure près)
Connaissance du domicile
Année en cours
Lieu d’hospitalisation
Reconnaître deux personnes (infirmières, docteurs, …)
Date de naissance
Année de la première guerre mondiale
Nom du président de la république
Compter à rebours de 20 à 1
Date :
Signature Investigateur :
V2.0 – 21/04/08
4/16
54
VISITE PER-OPERATOIRE
Date de la chirurgie : ____ / ____ / 20____
C
C
N
P
A
A
A
A
I - DONNEES OPERATOIRES
Dorsal
Latéral
Table orthopédique :
Oui
1. Installation :
Non
2. Délai Accident-Chirurgie : _ _ heures
Si intervention reculée (>72h), pourquoi ? (arrêt anti-coagulant ….) : __________________
3. Type d’anesthésie :
4. Approche :
Rachis
Minimale Invasive
Conversion :
5. Type d’incision :
Oui
Type :
Rachis continue
AG
Classique
Non
unique
multiple
Taille de l’incision : ……..cm
6. Qualité de la réduction pré opératoire :
Excellent
Bon
Moyen
Médiocre
7. Durée opératoire : peau à peau (sans la réduction) : ____ min
8. Durée amplificateur de brillance (sans la réduction) : ____ sec
9. Matériel mis en place (vis bloquées, …) :
- Nombre de vis diaphysaires :
3
2
1
0
- Nombre de vis bloquées :
3
2
1
0
- Nombre de vis non bloquées :
3
2
1
0
- Longueur vis cervicale : ___ mm
- Longueur canon :
Court
Moyen
- Vis à compression :
Oui
Non
- Haubanage :
Oui
Non
Long
10. Survenue d’une complication per-opératoire ?
Oui
Non
Si Oui, Veuillez compléter une fiche évènement Indésirable.
Date :
V2.0 – 21/04/08
5/16
55
Visite J+5 (+/-2jours)
Date de la visite: ____ / ____ / 20____
C
C
N
P
A
A
A
A
I - DONNEES DURANT L’HOSPITALISATION
1. Date de mise au fauteuil :
____ / ____ / 20____
NA
2. Date de reprise de la marche :
____ / ____ / 20____
NA
3. Date appui partiel :
____ / ____ / 20____
NA
4. Date appui complet :
____ / ____ / 20____
NA
5. Biologie postopératoire : Date de la biologie postopératoire (J5 +/- 2jours) : ____ / ____ / 20____
Hématocrite : ____ %
Hémoglobine : ____ gr/dl
6. Transfusion au cours de l’hospitalisation :
Oui
Non
Si Oui, Nombre de culots entre les 2 dates des biologies saisies : _____
Domicile
Maison de retraite
7. Lieu de sortie prévue :
8. Aide à la marche à la sortie :
Non
Centre de rééducation fonctionnelle
Long séjour
Oui, Type :
1 canne
2 cannes
Déambulateur
9. Au cours du séjour, le patient a-t-il présenté une complication ?
Oui
Non
Si Oui, Veuillez compléter une fiche Evènement indésirable.
II - RADIO POSTOPERATOIRES : HANCHE FACE ET PROFIL BASSIN DE FACE ROTULES AU ZENITH
1. Angle CC’D Cervico-diaphysaire de Garden
Côté opéré : ____°
Côté contro-latéral : ____°
2. Qualité du centrage de la vis cervicale selon la méthode de Parker
• Face
Distance AC : _____
Distance AB : ______
• Profil
Distance AC : _____
Face
Profil
AC
AC
AB
AB
ant
lat
V2.0 – 21/04/08
6/16
56
3. Distance sommet vis – sommet tête selon la méthode de Baumgaertner
Distance sommet
vis sommet tête
Diamètre vis
cervicale
Face (mm)
Xap =
Dap=
Profil (mm)
Xlat=
Dlat=
Xap
Xlat
ant
lat
Axe col
Dap
Axe col
Dlat
Axe vis
Axe vis
Date :
V2.0 – 21/04/08
7/16
57
Visite à 3 mois (+/- 14 jours)
Date de la consultation : ____ / ____ / 20____
C
Date de sortie du service : ____ / ____ / 20____
C
N
P
A
A
A
A
I - RADIO POSTOPERATOIRES : HANCHE FACE ET PROFIL BASSIN DE FACE ROTULES AU ZENITH
1. Radio bassin face, hanche opérée face et profil :
Consolidation :
Oui
Non
Balayage :
Oui
Non
2. Depuis la dernière visite, le patient a-t-il présenté une complication (mécanique, clinique…..) ?
Oui
Non
Si Oui, Veuillez compléter une fiche Evènement Indésirable.
3. Angle CC’D Cervico-diaphysaire de Garden:
• Face
Distance AC : ______
• Profil
Face
Profil
AC
AC
AB
AB
ant
lat
5. Distance sommet vis – sommet tête selon la méthode de Baumgaertner :
Distance sommet
vis sommet tête
V2.0 – 21/04/08
Diamètre vis
cervicale
Face (mm)
Xap =
Dap=
Profil (mm)
Xlat=
Dlat=
8/16
58
Xap
Xlat
ant
lat
Axe col
Dap
Axe col
Axe vis
Dlat
II - SCORES A 3 MOIS
Axe vis
1. Score PMA
Douleur :
Aucune
Rare et légère
Apparaissant à la marche au bout de 30 minutes à 1h
Apparaissant à la marche au bout de 10 à 20 minutes
Apparaissant à la marche avant 10 minutes
Apparaissant à la marche immédiatement
Permanente même en position assise ou couchée
Mobilité :
Amplitude de la flexion :
<= 90°
80° - 70°
70° - 50°
50° - 30°
< 30°
Attitude vicieuse en Flexion, Rotation externe :
Attitude vicieuse en Abduction, Adduction, Rotation interne :
Oui
Oui
Non
Non
Marche Stabilité
Normale ou Illimitée
Limitée ou légère boiterie si prolongée – Canne pour les longues distances – Pas d’instabilité
Canne toujours pour sortir, ou boiterie nette – Légère instabilité
Canne en permanence – instabilité
Deux cannes
Béquilles
Impossible
2. Scores fonctionnels à 3 mois
Sans difficultés
Avec Aide
Impossible
V2.0 – 21/04/08
Sans difficultés
Avec Aide
Impossible
Sans difficultés
Avec Aide
Impossible
9/16
59
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
Aller aux WC :
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
Autonomie :
Année en cours
Date de naissance
Date :
V2.0 – 21/04/08
10/16
60
Visite à 6 mois (+/- 1 mois)
Date de la consultation : ____ / ____ / 20____
C
C
N
P
A
A
A
A
I - RADIO POSTOPERATOIRES : HANCHE FACE ET PROFIL BASSIN DE FACE ROTULES AU ZENITH
1. Radio bassin face, hanche opérée face et profil :
Consolidation :
Oui
Non
Balayage :
Oui
Non
2. Depuis la dernière visite, le patient a-t-il présenté une complication (mécanique, clinique…..) ?
Oui
Non
Si Oui, Veuillez compléter une fiche Evènement Indésirable.
3. Angle CC’D Cervico-diaphysaire de Garden:
• Face
• Profil
Face
Profil
AC
AC
AB
AB
ant
lat
5. Distance sommet vis – sommet tête selon la méthode de Baumgaertner :
Distance sommet
vis sommet tête
V2.0 – 21/04/08
Diamètre vis
cervicale
Face (mm)
Xap =
Dap=
Profil (mm)
Xlat=
Dlat=
11/16
61
Xap
Xlat
ant
lat
Axe col
Dap
Axe col
Axe vis
Dlat
II - SCORES A 6 MOIS
Axe vis
1. Score PMA
Douleur :
Aucune
Rare et légère
Apparaissant à la marche au bout de 30 minutes à 1h
Apparaissant à la marche au bout de 10 à 20 minutes
Apparaissant à la marche avant 10 minutes
Apparaissant à la marche immédiatement
Permanente même en position assise ou couchée
Mobilité :
Amplitude de la flexion :
<= 90°
80° - 70°
70° - 50°
50° - 30°
< 30°
Attitude vicieuse en Flexion, Rotation externe :
Attitude vicieuse en Abduction, Adduction, Rotation interne :
Oui
Oui
Non
Non
Marche Stabilité
Normale ou Illimitée
Limitée ou légère boiterie si prolongée – Canne pour les longues distances – Pas d’instabilité
Canne toujours pour sortir, ou boiterie nette – Légère instabilité
Canne en permanence – instabilité
Deux cannes
Béquilles
Impossible
2. Scores fonctionnels à 6 mois
Sans difficultés
Avec Aide
Impossible
V2.0 – 21/04/08
Sans difficultés
Avec Aide
Impossible
Sans difficultés
Avec Aide
Impossible
12/16
62
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
Aller aux WC :
Seule et sans aide
Avec quelques aides
Total support
Autonomie :
Année en cours
Date de naissance
Date :
V2.0 – 21/04/08
13/16
63
Sortie d’étude
Date de la sortie d’étude : ____ / ____ / 20____
C
C
N
P
A
A
A
A
INFORMATIONS
Motif de sortie de l’étude :
Volonté du patient
Perdu de vue
Décès (Compléter un formulaire évènement indésirable).
Autre cause, précisez : ______________________________________
Informations :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Date :
V2.0 – 21/04/08
14/16
64
DEVIATION AU PROTOCOLE
Date de notification de la déviation : ____ / ____ / 20____
C
C
N
P
A
A
A
A
INFORMATIONS
Type de déviation :
Information du patient
Critères d’inclusion/exclusion
Visite manquante
Visite « hors-borne »
Visite concernée :
Visite préopératoire
Visite per opératoire
Visite J+5 (+/- 2 jours)
Visite à 3 mois (+/- 14 jours)
Visite à 6 mois (+/- 1 mois)
Autre, précisez : __________________________________________________
Descriptions :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Date :
V2.0 – 21/04/08
15/16
65
Evènement indésirable
1. Date de notification de l’évènement :
____ \ ____ \ 20____
C
2. Survenue de l’évènement :
Date de survenue : ____ \ ____ \ ____
Post opératoire
Per opératoire
3. Date de fin de l’évènement :
____ \ ____ \ ____ ou
4. Evènement indésirable grave ?
Décès : date du décès : ____ \ ____ \ ____
Mise en jeu pronostic vital
Nécessite ou prolonge l’hospitalisation du
____ \ ____ \ ____au ____ \ ____ \ ____
C
N
P
A
A
A
A
non encore résolu
Incapacité ou invalidité
Anomalie congénitale
5. Type d’évènement :
Complication matériel
Perte de Réduction
Complication anesthésique
Infection
Complication vasculaire
Escarres
Autres
6. Description de l’évènement :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Intensité de l’évènement :
Légère
Modérée
Sévère
8. Matériel en cause :
Modèle/Type/Référence
N° de lot
Si stérile, date de péremption
\ __ \ __ \ __ \
\ __ \ __ \ __ \
\ __ \ __ \ __ \
\ __ \ __ \ __ \
9. Evolution (reprise chirurgicale….) :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
10. Evolution de l’évènement :
Guérison sans séquelles
Guérison avec séquelles
Amélioration
11. L’évènement semble plutôt lié :
Au(x) traitement(s) étudié(s)
Au(x) médicament(s) associé(s)
A une maladie intercurrente
Aggravation
Pas de changement
Aux procédures de l’essai
A la progression de la maladie
Autre, préciser : _________________
Date :
V2.0 – 21/04/08
16/16
66
Proposition d’article
Saignement dans les fractures pertrochantériennes : Cohorte de 331 patients traités par vis
plaque Traumax et clou Gamma
Introduction
Le saignement en traumatologie est considéré souvent comme un épiphénomène inhérent à la
fracture elle même. Cependant, la chirurgie représente un acte agressif avec son contingent de
lésions tissulaires, bien que l’évolution se fasse vers une chirurgie moins invasive avec des
voies d’abord courtes et respectant les structures anatomiques. La fracture de l’extrémité
supérieure du fémur est la pathologie la plus fréquente en Traumatologie. Les fractures
pertrochantériennes sont représentent 2/3 de ces traumatismes. Il est usuel de rapporter des
chiffres de mortalité très importants autour de 25% à un an19 car il s’agit, en effet de patients
fragiles, âgés et présentant de nombreuses comorbidités. L’anémie aiguë est un facteur de
risque majeur de décompensation de pathologies associées et du retard de reprise de
l’autonomie. Le saignement périopératoire est l’association de la perte sanguine liée à la
fracture et du saignement lié au geste chirurgical. L’hématome fracturaire est créé par la
rupture de l’anatomie qui entraine des lésions vasculaires, il se constitue lors du traumatisme
et s’organise en hématome. Ce phénomène s’associe au saignement iatrogène pour former les
pertes sanguines totales. Cette perte peut être bien tolérée par un taux d’hémoglobine suffisant
avant le traumatisme ou peut être compensée par des transfusions de culots globulaires.
La chirurgie percutanée, ou plus précisément minimale invasive s’est beaucoup développée en
Traumatologie et a permis de limiter les voies d’abord. Elle est associée au principe du
67
respect des structures anatomiques afin d’éviter les lésions musculaires et vasculaires. Les vis
plaques permettent une ostéosynthèse extramédullaire tandis que les clous centromédullaires
nécessitent la trépanation du grand trochanter. Le clou Gamma (Stryker Trauma, Geneva,
Switzerland), est devenu le Gold Standard pour les fractures du massif trochantérien. La vis
plaque Traumax (Integra™ Life Sciences Services, NJ, USA) est un matériel récent, une
plaque courte à vis diaphysaires bloquées qui est une évolution des vis plaques classiques
permettant l’ostéosynthèse par une voie d’abord unique réduite. Tous les systèmes percutanés
ne créent ou n’aggravent pas les lésions tissulaires de la même façon. L’hypothèse de cette
étude est que la vis plaque Traumax réduit le saignement dans le cadre des fractures
pertrochantériennes en comparaison avec un matériel d’ostéosynthèse centromédullaire, le
clou Gamma.
Matériel & Méthode
Nous avons suivi une cohorte de 331 patients de façon continue ayant subi une fracture
pertrochantérienne.
Nous avons inclus tous les patients majeurs présentant une fracture pertrochantérienne. Nous
avons réalisé une inclusion séquentielle de 163 patients ostéosynthésés par Clou Gamma et de
168 opérés par Vis-plaque Traumax.
Les critères d’exclusion comprenaient les fractures sous ou inter-trochantériennes ou
cervicales vraies, les fractures pathologiques et les patients qui présentaient une infection
aigue, une comorbidité mettant en jeu le pronostic fonctionnel ou vital, un score ASA à 4 ou 5
et un délai fracture-opération supérieur à 8 jours.
Il s’agissait de la même équipe de chirurgiens et d’anesthésistes dans les mêmes blocs
opératoires.
68
Les fractures ont été classées selon la classification de Evans modifiée par Jensen7. Nous
avons également analysé, en groupes séparés, les patients présentant (Groupe Jensen 3, 5), ou
non (Groupe Jensen 1, 2, 4), une atteinte du grand trochanter.
Nous avons étudié le saignement en fonction de données intrinsèques (âge, sexe, poids, taille,
BMI, hématocrite et taux d’hémoglobine préopératoire, score ASA) et de données
extrinsèques (type d’ostéosynthèse, traitement anticoagulant ou antiagrégant, délai entre le
traumatisme et la chirurgie, le temps opératoire)
La perte de sang totale a été calculée sur la base de la variation du taux d’hématocrite et sur le
volume sanguin total estimé. Ce dernier était déterminé par la formule de Nadler11 en fonction
du sexe du patient. Les formules utilisées étaient les suivants:
Pour les femmes : Volume sanguin (l) = taille (m)3 x 0,3561 + poids (kg) x 0,03308+ 0,1833
Pour les hommes : Volume sanguin (l) = taille (m)3 x 0,3669 + poids (kg) x 0.03219+ 0,6041
La perte sanguine calculée dans le période périopératoire était basée sur le formule de
Mercuriali10. La compensation des pertes par transfusion de culots globulaires en considérant
l’hypothèse que les culots globulaires transfusés contenaient le même volume globulaire.
Perte sanguine (l) = VST (l) x (Htpréop – Htpostop) x 100 + nCT x 0,2
VST est le Volume sanguin total, Ht est l’hématocrite et nCT est le nombre de culots
transfusés. On considère que le volume globulaire d’un culot globulaire est constant, de 0,2 l.
La perte sanguine s’entend en volume globulaire.
Un bilan biologique était donc réalisé en préopératoire et au cinquième jour postopératoire
(±2 jours) dans le même laboratoire d’analyses.
La prise en charge de l’équilibre hydroélectrolytique et l’indication de transfusion de culots
de concentrés érythrocytaires homologues étaient réalisées par l’équipe d’anesthésie en
aveugle vis à vis du type d’ostéosynthèse selon un protocole établi. L’indication de
transfusion reposait sur le critère d’un taux d’hémoglobine inférieur à 10g/dl ou une mauvaise
69
tolérance clinique (dyspnée, hypotension orthostatique, angor, tachycardie) de la perte
sanguine.
Les données étaient analysées par un logiciel statistique (IBM-SPSS Statistics 20 Inc.).
L’échantillon global et les sous-groupes considérés dans cette étude présentaient une
distribution normale pour les différentes valeurs étudiées. Trois types de tests statistiques ont
été mobilisés : (1) les coefficients de Pearson ont permis d’établir les corrélations entre la
perte totale de sang et les variables [Age, taille, poids, BMI, délai entre le traumatisme et la
chirurgie hématocrite et taux d’hémoglobine préopératoire, longueur de l’incision durée
opératoire] ; (2) les tests de Student (Test T) permettaient de vérifier que les différences de
moyenne pour chaque paramètre étudié étaient bien significatives selon l’emploi de la
méthode Clou Gamma ou Traumax ; enfin, (3) les tests de Chi-2 ont permis d’identifier les
liens entre les variables nominales. Par ailleurs, un modèle de régression linéaire a été réalisé
pour chacune des méthodes étudiées afin de tester la contribution des variables intrinsèques
aux patients (âge, sexe, poids, taille, BMI, traitements en cours) et extrinsèques (délai avant
chirurgie, temps opératoire, type d’ostéosynthèse) sur l’explication de la perte totale de sang
du patient. Ce dernier traitement avait pour objectif d’approfondir la mise en perspective des
spécificités de ces méthodes. Couramment employée dans la littérature, une valeur de p<0,05
était considérée comme significative.
Résultats
Les patients étaient répartis en un groupe de 163 patients opérés par Clou Gamma et un
deuxième groupe de 168 patients opérés par vis-plaque Traumax (Table 1).
70
Traumax
Clou Gamma
168
163
Age
80,8 ±12,56
85,8 ±19,49
-2,746
0,006 *
Poids (kg)
61,9 ±14,03
60,6 ±13,88
0,826
0,409
Nombre de patients
Taille (cm)
Test T
p
162,8 ±8,39
161,3 ±9,28
1,483
0,139
BMI
23,3 ±4,53
23,2 ±4,62
0,065
0,948
Délai Accident-Chirurgie (min)
34,1 ±26,74
29,3 ±19,12
1,88
0,061
Durée opératoire (min)
44,8 ±13,94
34,4 ±12,57
7,167
< 0,001 *
Hématocrite préop (%)
37,5 ±4,72
37,9 ±4,02
-0,778
0,437
Hémoglobine préop (g/dl)
12,4 ±1,56
12,7 ±1,41
-1,828
0,068
Chi2
p
ASA
Sexe ratio
Type fracturaire selon Jensen
Anticoagulant
17 / 89 / 62
10 / 88 / 65
1,816
0,403
113 / 55 (67,3%)
232 / 99 (73,0%)
1,302
0,154
20 / 68 / 27 / 39 / 14
7 / 32 / 10 / 47 / 67
63,392
< 0,001 *
16,7% (n=28)
11,0% (n=18)
2,187
0,093
6,5% (n=11)
11,0% (n=18)
2,091
0,105
22,6% (n=38)
23,9% (n=39)
0,079
0,440
Antiagrégant plaquettaire
Clopidogrel
Aspirine
Table 1. Comparaison des 2 groupes de patients Traumax et Gamma
71
Les deux groupes suivis de façon prospective avaient un sexe ratio similaire. Les patients du
groupe Gamma était significativement plus vieux (85,8 ans vs 80,8) mais leurs
caractéristiques intrinsèques étaient comparables (poids, taille, BMI - Bone Mass Index, score
ASA, taux d’hémoglobine et hématocrite préopératoire). Il n’y avait pas de différence en
terme de traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire. Par ailleurs les types
fracturaires selon Jensen avaient une distribution différente. Enfin sur le plan de la prise en
charge chirurgicale, tous les patients ont été opérés dans des délais similaires sans l’utilisation
de bistouri électrique et sans drainage postopératoire. Seule la durée de l’intervention
présentait une différence significative, elle était plus importante pour le groupe Traumax.
Dans l’analyse des résultats globaux, le groupe Traumax présentait une réduction fortement
significative du saignement (347ml vs 577ml) et du taux de transfusion (33,9% vs 63,8%) par
rapport au groupe Gamma (Table 2).
Traumax (n=168)
Gamma (n=163)
p
Saignement / Vol Globulaire (ml)
347 ± 272
577 ± 284
<0,001
Nb patients transfusés (n)
57 (33,9%)
104 (63,8%)
<0,001
Nombre de culots par patient transfusé (n)
2,51 ± 1,45
2,39 ± 0,94
n.s.
Table 2. Saignement et transfusion en fonction du type d’ostéosynthèse
72
Corrélation statistique linéaire (r de Pearson et F de Fisher)
Concernant les facteurs de risque de saignement, nous avons retrouvé par analyse multivariée
des facteurs de risque communs et spécifiques (Table 3).
Sur l’ensemble de la série, nous avons retrouvé l’âge, le type fracturaire, la prise d’aspirine et
le volume globulaire préopératoire comme facteurs de risque indépendamment du type
d’ostéosynthèse. Il était à noter que le score ASA, le poids, la prise d’anticoagulants et le
délai avant l’intervention étaient à la limite de la significativité. L’hématocrite et le taux
d’hémoglobine représentaient un lien significatif avec la probabilité de réaliser une
transfusion (p < 0,001). Le groupe Traumax retrouvait l’augmentation le type fracturaire, la
longueur de l’incision, la durée opératoire et l’hématocrite préopératoire comme facteurs de
risque spécifiques alors que le groupe Gamma dégageait le type fracturaire et la prise de
Kardégic.
73
Cohorte
Traumax
Gamma
Age
0,003 *
0,214
0,087
Sexe féminin
0,450
0,683
0,158
Poids
0,059
0,066
0,129
Taille
0,305
0,220
0,230
BMI
0,139
0,183
0,333
ASA
0,087
0,364
0,186
Anticoagulant
0,070
0,219
0,516
Clopidogrel
0,017 *
0,242
0,083
Kardégic
0,004 *
0,140
0,006 *
Type fracturaire
< 0,001 *
< 0,001 *
< 0,001 *
0,056
0,134
0,880
Taille incision
NA
0,001 *
NA
Durée opératoire
0,267
0,019 *
0,885
Hématocrite préop
0,011 *
0,018 *
0,335
Hémoglobine préop
0,009 *
0,073
0,260
VST
0,012 *
0,014 *
0,092
Délai AccidentChirurgie
Table 3. Significativité (valeur de p) en fonction des différentes variables étudiées pour le saignement.
74
Le type fracturaire représentait un facteur très significatif. Dans une analyse plus fine, le
groupe présentant une fracture du grand trochanter (Jensen 3, 5) saignait plus que les autres
(Table 4). Dans l’analyse des sous groupes en fonction du type d’ostéosynthèse, cette notion
est significative pour le clou Gamma mais absente pour la vis plaque Traumax.
Jensen
n
Moyenne
Ecart-type
Groupe 1, 2, 4
213
0,397
±0,26
p
< 0,0001 *
Groupe 3, 5
Traumax
1, 2, 4
118
0,575
±0,24
127
0,337
±0,30
0,308
Gamma
3, 5
41
0,378
±0,19
1, 2, 4
86
0,483
±0,24
< 0,0001 *
3, 5
77
0,679
±0,30
Table 4. Saignement en fonction de l’existence (Groupe 3, 5) ou non (Groupe 1, 2, 4)
d’une fracture du grand trochanter selon Jensen
Analyse de régression linéaire
L’analyse de régression linéaire, à la lumière des paramètres standardisés, a mis en évidence
que, pour le groupe Traumax, le score ASA et la taille de l'incision permettent d'expliquer, en
partie, le saignement du patient ; alors qu'elles ne l'expliquent pas pour l'autre méthode. Pour
le groupe Gamma, l'âge, le BMI, la prise d’anticoagulant et un délai supérieur à 48h entre le
75
traumatisme et la chirurgie permettent d'expliquer en partie le saignement du patient ; alors
qu’elle ne l’explique pas pour l'autre méthode.
Pour les variables communes aux deux modèles, le fait d'être une femme a un pouvoir
explicatif plus fort sur le saignement pour la méthode Gamma que Traumax de même que
l’augmentation de la taille.
Discussion
Corrélées, selon la littérature, à une augmentation de la mortalité, des infections, des
thromboses veineuses profondes, des décompensations rénales et cardiaques, ainsi qu’à des
résultats fonctionnels péjorés44-48, les pertes sanguines périopératoires doivent être considérées
comme un élément majeur de la prise en charge.
La vis plaque Traumax et le clou Gamma sont deux matériels d’ostéosynthèse minimal
invasifs. Ils permettent une ostéosynthèse fiable49-51 par des voies d’abord limitées (une pour
la vis plaque Traumax, trois pour le clou Gamma).
Les limites de cette étude résident dans l’absence de randomisation. Cependant, la réalisation
de deux groupes continus dans le cadre d’un suivi prospectif permet de pallier le biais de
sélection.
Nous retrouvons des facteurs communs liés à la perte sanguine, et d’autres spécifiques à
chaque technique. Ces facteurs sont connus de la littérature. Cependant, la différence de
saignement, en faveur du groupe Traumax, peut être expliquée par des principes
d’ostéosynthèse totalement différents et plusieurs éléments expliquent cela. D’abord, le clou
Gamma traverse le moyen fessier et peut léser le cercle artériel péritrochantérien. Ensuite, la
mise en place d’un matériel centromédullaire nécessite la trépanation du grand trochanter et
76
implique la perturbation de la néoangiogénèse médullaire, facteur clé de l’ossification
enchondrale52. Si ce dernier est fracturé, l’introduction du clou génère le déplacement des
fragments dont le pendant est la mobilisation de l’hématome fracturaire, ce qui peut expliquer
la différence retrouvée selon l’atteinte du grand trochanter dans le groupe Gamma. Ce facteur
n’est pas retrouvé dans le groupe Traumax, car, la plaque s’appuyant sur la corticale externe a
un effet console et la mise en compression finale réduit les écarts fragmentaires. Ceci est, de
plus, à mettre en parallèle de certaines données de la littérature récente qui rapportent la
méconnaissance et sous estimation des atteintes du grand trochanter. Enfin, le verrouillage
distal peut représenter une majoration de ce risque par la possibilité de lésions des perforantes
fémorales car la vis plaque Traumax est plus courte que le clou Gamma30,31. Ceci est permis
par l’augmentation de la rigidité du système par un verrouillage diaphysaire de trois vis
bloquées qui autorise un faible encombrement. Cependant, cette faible longueur indique la vis
plaque Traumax pour les fractures pertrochantériennes. Les fractures sous-trochantériennes
reste l’apanage de l’enclouage centromédullaire et ne sont pas une indication de cette vis
plaque.
A notre connaissance, aucune étude prospective n’a comparé le saignement réel dans les
fractures pertrochantériennes en fonction du type d’ostéosynthèse. Une seule autre étude
s’était intéressée aux pertes sanguines périopératoires dans les fractures cervicales et
trochantériennes45. Dans cette étude, les facteurs de risque de saignement retrouvés étaient les
fractures extra-capsulaires, l’ostéosynthèse par clou centromédullaire, un traitement par
aspirine en préopératoire, une hypotension peropératoire et un saignement gastro-intestinal
post-opératoire. D’autres études évaluent les facteurs de risque transfusionnel après fracture
de l’extrémité supérieure du fémur. Les facteurs augmentant de manière indépendante le taux
de transfusion sont une fracture extra-capsulaire et une hémoglobine basse dès l’admission
aux urgences44,53-55. Cuenca44 dans la seule étude s’intéressant plus spécifiquement au
77
saignement dans les fractures pertrochantériennes retrouve une augmentation significative du
taux de transfusion pour les patients ayant un taux d’hémoglobine préopératoire inférieure à
12g/dl et présentant une fracture comminutive ou sous-trochantérienne.
La considération des caractéristiques intrinsèques du patient et son taux d’hémoglobine et
d’hématocrite préopératoires sont des éléments à prendre en compte dans la réflexion sur la
prise en charge. L’ostéosynthèse n’est pas un geste anodin même si minimal invasif et le
saignement induit est souvent mésestimé. Le choix du matériel doit être basé sur un faisceau
d’arguments et si des facteurs de risque de saignement sont associés tels que le sexe féminin,
un score ASA élevé ou encore une trait fracturaire sur le grand trochanter, l’indication
d’enclouage doit être, selon nous, remis en question.
Conclusion
La vis plaque Traumax permet de réduire significativement le saignement périopératoire dans
le cadre des fractures pertrochantériennes. Sachant la morbidité et les complications afférentes
à l’anémie aiguë et aux transfusions, une prise en charge moderne et d’avenir repose sur un
choix d’ostéosynthèse basé sur le patient et non pas seulement sur un type de fracture.
78
Bibliographie
1. Bensafi H, Laffosse JM, Giordano G, Dao C, Chiron P, Puget J. The percutaneous compression
plate (PCCP) in the treatment of trochanteric hip fractures in elderly patients. Acta Orthop Belg
2006;72-3:314-9.
2. Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the
elderly. Age Ageing 1972;1-4:233-8.
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83
84
Résumé
Introduction: La vis plaque Traumax® (Integra™ Life Sciences Services) courte, à canon
modulaire, à vis métaphysaires bloquées par système Surfix®, permet l’ostéosynthèse des
fractures de l’extrémité supérieure du fémur par un abord unique latéral minimal invasif.
Matériel et méthode: Une série prospective continue multicentrique de 168 patients présentant
une fracture pertrochantérienne. Les scores fonctionnels, la qualité de la réduction, le
positionnement des implants et les pertes sanguines étaient étudiées en périopératoire puis à 5
jours, 3 et 6 mois. Résultats: Les patients de 80,8 ans en moyenne dont 67,5% de femmes ont
eu le plus souvent un traumatisme à basse énergie (94%). L'incision était unique en moyenne
de 5,3cm avec un temps opératoire moyen de 44,9 mn. La mise au fauteuil était possible en
moyenne à 2,2j, l’appui complet en moyenne à 7,5j. Le valgus moyen du col était de 0,7
degrés. La vis céphalique était centrée en zone solide dans 96% des cas. A six mois: 7,1% de
décès, 93,75% de consolidation et 5,35% de balayages, fractures sous plaques 1,3%, aucune
infection précoce ou tardive. Le nombre de transfusés était de 33,9%. Le score de Parker de
préopératoire à six mois variait en moyenne de -1,14 et le score ADL de 0,34
indépendamment du type de fracture. Discussion : Le positionnement des implants est
satisfaisant avec aucune infection bien que l'abord soit minimal invasif. Le taux de
complications mécaniques est comparable aux séries publiées les plus favorables. La perte
d’autonomie à 6 mois est minime. Le principe d'une vis plaque dynamique extra focale,
l'abord unique minimal invasif, la faible longueur de la plaque permettent de limiter le
nombre de malades transfusés en évitant la traversée des muscles Gluteus, la lésion du
pédicule circonflexe latéral de la cuisse, la pénétration intra focale ou les lésions des artères
terminales perforantes qui entrainent lors de l’utilisation d’une ostéosynthèse par vis plaque
classique 40-45% de transfusions et par un clou gamma 50-75%.
85
Abstract
Introduction: The screw plate Traumax® (Integra™ Life Sciences Services) short, with
modular barrel and metaphyseal screws blocked by Surfix® locking system allows internal
fixation of fractures of the proximal femur with a unique minimally invasive approach.
Methods: A continued multicenter prospective series of 168 patients with an peritrochanteric
fracture. Functional scores, quality of reduction, implant positioning and blood loss were
studied in perioperative period, and then at 5 days, 3 and 6 months. Results: Patients averaged
80.8 years with 67.5% of women and have had for most of them a low-energy trauma
(94%). The incision was only of 5.3 cm with a mean operative time of 44.9 min. Chair sitting
was allowed on average at 2.2 days, full weightbearing on average at 7.5 days. The average
valgus of the neck was 0.7 degrees. The lag screw was centered in solid area in 96% of
cases. At six months follow-up: 7.1% of deaths, 93.75% of fracture healing and 5.35% of cutout, 1.3% of feri-implant fracture, and no early or late infection. The number of transfusions
was 32.1%. Parker score between preoperative and six months varied of -1.14 and 0.34 for
ADL score regardless of the type of fracture. Discussion: The positioning of the implants is
satisfactory with no infection, despite a minimally invasive approach. The mechanical
complication rate is comparable to the most favorable published series. Loss of independence
at 6 months is minimal. The principle of an extrafocal dynamic screw plate, a minimally
invasive approach and the short length of the plate can limit the number of transfused patients,
avoiding lesions of Gluteus muscles, lesions of the lateral circumflex femoral artery, fracture
penetration or lesions of the perforating femoral arteries, complications of conventional
dynamic screw plates (45 - 60% of transfusions) and Gamma nails (50 - 75%).
86
REINA
Nicolas
TITRE : La vis plaque dynamique Traumax : Etude prospective multicentrique de 168
fractures pertrochantériennes
Soutenue à Toulouse, le 29 mars 2012
Une série prospective continue multicentrique de 168 patients présentant une fracture
pertrochantérienne traités par la vis plaque Traumax ont bénéficié d'une évaluation clinique,
radiologique et biologique en périopératoire puis à 5 jours, 3 et 6 mois.
Une incision unique de 5,3cm et 44,9 min de temps opératoire moyen ont permis un bon
positionnement des implants dans 96% des cas. Le saignement était faible avec un taux de transfusion
de 33,9%. L’appui complet était permis en moyenne à 7,5j. A six mois: 7,1% de décès, 94% de
consolidation et 5,3% de balayages, 1,3% de fractures sous plaques, aucune infection. La variation du
score Parker de était de -1,14 et le score ADL de 0,34 en moyenne au dernier recul indépendamment
du type fracturaire.
Le taux de complications mécaniques comparable aux séries publiées les plus favorables et la perte
d’autonomie à 6 mois minime font de la vis plaque Traumax un matériel fiable. Son principe, l'abord
unique réduit et la faible longueur de la plaque limitent le saignement en évitant la lésion des muscles
Gluteus, du pédicule circonflexe latéral de la cuisse ou des artères terminales perforantes, la
pénétration intra focale entrainent lors de l’utilisation d’une ostéosynthèse par vis plaque classique ou
par un clou gamma 40-45% de transfusions.
DISCIPLINE ADMINISTRATIVE : MEDECINE SPECIALISEE CLINIQUE
Titre
en
anglais
:
The
dynamic screw plate Traumax: A
prospective
multicenter
study of 168 pertrochanteric fractures.
MOTS CLES : Ostéosynthèse ; Chirurgie Minimale Invasive ; Fractures Trochantériennes ;
Saignement ; Personne Agée
KEYWORDS : Internal fixators ; Minimally Invasive Surgical Procedures ; Trochanteric Fractures ;
Bleeding ; Elderly
Faculté de Médecine Toulouse Purpan - 37 Allée Jules Guesdes BP 7202 - 31073 Toulouse Cedex 7
Directeur de thèse : Pr Philippe CHIRON

Nicolas REINA - desc orthopedie

Transcription

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