FORMULAIRE D`INSCRIPTION POUR LE VOYAGE A BUDAPEST
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FORMULAIRE D`INSCRIPTION POUR LE VOYAGE A BUDAPEST
S ervice pour la P romotion de l’ AC tion S ociale FORMULAIRE D’INSCRIPTION VOYAGE EXPRESS à Amsterdam – Printemps 2016 Le 8 avril 2016 Au prix de 30 € par personne NOM - Prénom : .......................................................................................................................................... Adresse personnelle : .................................................................................................................................. Code postal : ................................ Ville : ................................................................................................ Université de Strasbourg CNRS/INSERM Autre Appartenance : Adresse professionnelle : ............................................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………………. Tél. privé : ………..……..….. Tél. bureau : ……….…….…….…. Téléphone portable :…………….…..…… Adresse électronique (recommandée) : ………………………………………………………………………... Nombre total de participants (seulement ouvrant et ayant droit) : …………………………………………… L’un des participants a-t-il des besoins particuliers ? Lesquels ? ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. Liste des participants : NOM-Prénom Date de naissance Page 1/2 Parenté Version 11/02/2016 S ervice pour la P romotion de l’ AC tion S ociale Avez-vous participé : - au voyage en Albanie en 2015 : - au voyage à Berlin en 2015: - au voyage en Portugal en 2015: - au voyage à Cuba en 2014 : Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Règlement : La totalité est à payer au SPACS, soit par: - chèque à l’ordre de l’Agent Comptable de l’Université de Strasbourg, - chèques vacances, - numéraire. J'autorise le SPACS à publier les photographies où j'apparais (moi et ma famille) et cela uniquement pour un usage interne (site internet du SPACS et Journée Portes Ouvertes). Les photos ne seront ni communiquées à des tiers, ni vendues. Strasbourg, le ………… Signature : Contact / Info / Prise de rendez-vous 43 rue Goethe (secrétariat) ou 03 68 85 20 00 [email protected] Page 2/2 Version 11/02/2016