fiche d`inscription - le neubourg country
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Le Neubourg Country mairie le neubourg Association loi 1901 place Ferrand 27110 le neubourg Déclarée en Préfecture d'Evreux Fiche d'adhésion de l'année 2016/2017 NOM : Adresse : Date de naissance : Tél : Groupe sanguin : Prénom : Mail : Tel portable : si l'adhérent est mineur( a remplir par le ou les responsables légaux) NOM : Tél : Tél Travail : Prénom : Tél portable : Mail : J'autorise mon enfant à participer aux activités organisées par l'association le neubourg country J'autorise les responsables de l'association à prendre en charge mon enfant en cas d'accident et d'administrer les premiers soins si nécessaire , signature de l'adhérent signature du/des responsable(s) déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur disponible sur le site internet leneubourg-country,fr rubrique renseignements pratiques,et l'approuver,fournir un certificat médical indiquant qu'il ni a pas de contre indication à la pratique de la dance country COTISATION ANNUELLE DE 65 EUROS Réglée le : chéque : 100 EUROS/COUPLE espéces : recu du règlement (à détacher par un des membres du bureau ) inclus assurance l'association le neubourg country a bien reçu 65 euros de cotisation,ou 100 euros,concernant la saison 2015/2016 pour l'adhésion de : contacts : contact@le-neubourg-country,fr 06,20,25,79,39 06,71,84,44,50