Cotation des actes de soins réalisés par les diététiciens en

Cotation des actes de soins réalisés par
les diététiciens en SSR
Guide méthodologique AP-HP – Aout 2013
SOMMAIRE
1 INTRODUCTION............................................................................................................................................4 2 GROUPE DE TRAVAIL.................................................................................................................................4 3 GLOSSAIRE ....................................................................................................................................................5 4 LA DEMARCHE DE SOIN DIETETIQUE..................................................................................................7 5 INFORMATION GENERALE SUR LE CSARR ........................................................................................8 6 PROPOSITION DE CODES EN LIEN AVEC LES ETAPES DE LA DEMARCHE DE SOINS
DIETETIQUES .......................................................................................................................................................9 6.1 BILAN DIETETIQUE INITIAL AVEC OU SANS STRATEGIE DE SOINS DIETETIQUES ..........................................9 6.2 SUIVI DE LA PRISE EN CHARGE .................................................................................................................11 6.3 SYNTHESE DE LA DEMARCHE DE SOINS DIETETIQUES ...............................................................................12 6.4 INFORMATION DU PATIENT .......................................................................................................................13 6.5 EDUCATION NUTRITIONNELLE HORS PROGRAMME D’ETP VALIDE...........................................................14 6.6 EDUCATION NUTRITIONNELLE DANS LE CADRE D’UN PROGRAMME D’ETP VALIDE .................................15 6.7 AUTRES ACTIVITES POSSIBLES .................................................................................................................17 7 PROPOSITION DE CODAGE PAR TYPE DE PRISE EN CHARGE ...................................................18 7.1 SITUATION 1 : PATIENT PEC DANS LE CADRE D’UN HDJ DE SSR AVEC OU NON DES SEANCES
D’INFORMATION ET D’EDUCATION HORS ETP....................................................................................................18 7.2 SITUATION 2 : PATIENT POUR UNE PRISE EN CHARGE AVEC REGIME ADAPTE AVEC OU NON DES SEANCES
D’INFORMATION ET D’EDUCATION HORS ETP....................................................................................................18 7.3 SITUATION 3 : PATIENT AVEC REGIME PERSONNALISE AVEC OU NON DES SEANCES D’INFORMATION ET
D’EDUCATION HORS ETP ...................................................................................................................................19 7.4 SITUATION 4 : PATIENT PARTICIPANT A UN PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE ET AYANT UNE
PRISE EN CHARGE DE SON ALIMENTATION PENDANT L’HOSPITALISATION ..........................................................20 7.5 SITUATION 5 : PATIENT SOUS NUTRITION ENTERALE ................................................................................20 8 REPONSES AUX QUESTIONS POSEES PAR LES DIETETICIENS ..................................................21 9 ILLUSTRATION PAR DES CAS CLINIQUES.........................................................................................22 9.1 CAS CLINIQUE 1 : .....................................................................................................................................22 9.2 CAS CLINIQUE 2 : ETP EN CARDIOLOGIE ..................................................................................................25 Version 5 du 27 août 2013
3
1 Introduction
Ce document fourni un cadre général pour aider les diététiciens de l’AP-HP à saisir de façon
harmonisée les activités diététiques réalisées dans le cadre de la démarche de soin mise en
œuvre pour un patient hospitalisé en SSR.
Ce document a été réalisé par un groupe de diététicien de l’AP-HP travaillant en SSR à partir
de l’analyse du Catalogue spécifique des actes de rééducation et réadaptation (CSARR) de
juin 2013, publié au Bulletin officiel 2013/3bis. Cette analyse a été compléter par des
échanges avec le médecin DIM de l’AP-HP et par une réflexion sur les propositions de
codage au regard de situation clinique standard.
2 Groupe de travail
Agnetti
Baclet
Berthier
Bessé
Blind
Bourget Massari
Burdeau
Cournede
Da Rocha
De Boursier
De La Porte des Vaux
Delrieu
Fraise
Gras
Hoareau
Laratte
Laubé
Livolsi
Mages
Mercier
Morlière
Muller Potier
Pontonnier
Soares
Sozon
Surges
Zeline
Richard
Nadine
Catherine
Jacqueline
Audrey
Aliette
Mylène
Nicole
Patricia
Romain
Rosalie
Audrey
Valerie
Franck
Annie
Isabelle
Véronique
Laurent
Aurore
Christel
Catherine
Caroline
Isabelle
Leila
Corinne
Amandine
Claudine
Version 5 du 27 août 2013
DSAP – Siège
Pitié Salpêtrière
Charles Richet
Broca – LRF-La Collégiale
Pitié Salpêtrière
Raymond Poincaré
Vaugirard
Raymond Poincaré
Lariboisière Fernand Widal
Lariboisière Fernand Widal
Rothschild
Albert Chennevier
Rothschild
Saint Perine
Louis Mourier
Louis Mourier
Saint Antoine
HU Henri Mondor
Broca – LRF-La Collégiale
HU Est Parisien
Paul Doumer
Charles Richet
Charles Foix
Pitié Salpêtrière
Corentin Celton
Sainte Perine
René Muret Bigottini
4
3 Glossaire
Bilan diététique : activité du diététicien qui intègre le recueil de données et son analyse, étape
de la démarche de soin diététique qui aboutit à l’élaboration d’un diagnostic diététique.
Démarche de soin diététique : ensemble d’actions de soins réalisées par un diététicien,
formalisées et coordonnées, qui visent à améliorer et/ou maintenir l’état nutritionnel de la personne
soignée sur une période de temps déterminée. Ces actions consistent à réaliser un recueil de
données spécifiques, un diagnostic diététique permettant de déterminer des objectifs de soin
diététique, une planification d’actions, la réalisation de ces actions spécifiques et une évaluation
immédiate ou à distance.
Diagnostic diététique : énoncé d’un jugement « clinique » sur les réactions d’une personne,
d’une famille ou d’une collectivité à un problème nutritionnel de santé présent ou potentiel. Fondé
sur l’interaction soignant-soigné, il s’appuie sur le raisonnement clinique du diététicien à partir du
recueil de données concernant l’analyse du bilan diététique, des désordres nutritionnels, des
objectifs médicaux, du vécu et des habitudes de vie de la personne (AFDN/HAS) . Il sert de
référence au diététicien pour mettre en place une stratégie diététique personnalisée et pour choisir
les actions qui doivent permettre à la personne d’atteindre les objectifs de soin nutritionnel.
Diagnostic diététique éducatif : étape initiale d’une stratégie diététique éducative, destinée à
fixer avec la personne soignée les objectifs éducatifs. Elle permet d’identifier les besoins éducatifs
de la personne soignée, en termes de connaissances, de représentations, de son rapport à la
maladie, de ses projets et de ses capacités d’apprentissage.
Dossier du Patient (DPA) : support de l’ensemble des informations recueillies concernant la prise
en charge de la personne soignée et dont les différentes composantes (dossier médical, dossier de
soins, dossier administratif, dossier diététique, dossier social, etc) intègrent des éléments
communs, voire partagés. Tout écrit professionnel doit être nominatif, daté et signé.
Dossier diététique : fait partie intégrante du DPA et représente le support indispensable de la
traçabilité de la démarche de soin diététique.
Education nutritionnelle : l’éducation nutritionnelle s’inscrit dans l’éducation thérapeutique
(domaine nécessitant des compétences spécifiques en diététique, nutrition thérapeutique, sciences
humaines) et dans l’éducation en santé, (ces actions sont, très souvent, destinées à des groupes de
personnes posant un problème de prévention, elles peuvent être menées par des professionnels de
santé, sociaux, éducatifs, des psychologues, des pédagogues). Elle a la particularité d’intervenir sur
des connaissances scientifiques liées à la nutrition, au comportement alimentaire, à la sociologie et
à la santé de l’individu. L’éducation thérapeutique nutritionnelle doit permettre à la personne
soignée de s’approprier, c’est-à-dire faire siennes, des connaissances diététiques (nutritionnelles et
alimentaires), de leur conférer du sens, de les inscrire dans un projet de vie et de les rendre
acceptables dans une perspective de bonne ou meilleure santé Elle vise la responsabilisation de la
personne soignée et son autonomie.
Stratégie diététique ou plan de soins diététique : Elle est prescriptive et/ou éducative et/ou
informative pour que la personne soignée puisse acquérir une autonomie afin de vivre au mieux
avec son problème nutritionnel. Ce processus s’appuie sur la connaissance de la personne soignée,
les besoins nutritionnels théoriques (ANC, etc.) et mobilise la réflexion professionnelle. La stratégie
diététique induit, la formalisation d’objectifs de soin diététique, la préconisation diététique et des
actions ciblées, formalisées et coordonnées.
Elle cible des résultats à court, moyen et à long terme pour atteindre une amélioration de la santé
de la personne soignée.
Version 5 du 27 août 2013
5
Régime : ce vocable recouvre des notions différentes selon le type d’évaluation
 Pour l’évaluation diététique initiale cela correspond au support nutritionnel (repas, CNO,
etc.) qui permettra de « nourrir le patient pendant l’hospitalisation ».
 Pour l’évaluation diététique finale cela correspond au support « papier » qui permettra la
poursuite des soins diététiques et nutritionnels au domicile ou dans la structure d’accueil.
Régime standard (Notion CSARR) :
1° pour l’évaluation initiale :
régime alimentaire établi pour une ou plusieurs affections sans personnalisation pour le
patient ou régime préétabli dans l'établissement.
Correspond pour l’APHP aux régimes standards définie au niveau d’Orbis restauration, que
le patient ait 1 ou plusieurs régimes standards
2° pour l’évaluation finale :
Correspond à la remise et à l’explication par le diététicien, d’un ou de plusieurs documents
standards (brochure, support standard créé par le service, sans modification) au patient
et/ou à son entourage.
+ /- associé à une fiche de liaison
Régime adapté (Notion CSARR) :
1° pour l’évaluation initiale :
ajustement d'un ou plusieurs régimes standards Avec ou sans adjonction de complément
nutritionnel oral et/ou élaboration d'une répartition et/ou modification de texture.
Correspond pour l’APHP à l’ajustement d'un ou plusieurs régimes standards par l’utilisation
de grille complémentaire et/ou modification de structure. Dans le cas d’un nombre d’aversion
importante, nécessité pour le diététicien de réaliser des contrôles de commande de repas
pour éviter que le patient n’ait pas de plat proposé.
2° pour l’évaluation finale :
Correspond à la remise et à l’explication par le diététicien, d’un ou de plusieurs documents
adaptés (à la problématique nutritionnelle et psycho-sociale du patient), au patient et/ou à
son entourage.
+ /- associé à une fiche de liaison
Prescription diététique personnalisée (Notion CSARR) :
1° pour l’évaluation initiale :
on entend : régime alimentaire établi pour un patient avec élaboration personnalisée des
menus. Correspond pour l’APHP à la nécessité pour le diététicien de vérifier chaque carte
repas du patient et/ou modification de la commande
2° pour l’évaluation finale :
Correspond à la remise et à l’explication par le diététicien, d’un ou de plusieurs documents
personnalisés (création de documents, répartition, menus personnalisés) au patient et/ou à
son entourage.
+ /- associé à une fiche de liaison
Version 5 du 27 août 2013
6
4 La démarche de soin diététique
Version 5 du 27 août 2013
7
5 Information générale sur le CSARR
Pour chaque acte : il est nécessaire de réaliser 2 activités pour pouvoir coder
Modulateurs d’activités :
BN : interprète (doit être une tierce personne (famille, interprète), et pas un outil)
EZ : réalisation fractionnée de l’acte
ZV : réalisation de l’acte au lit du patient
Signification des codes :
2 premières lettres  correspond à la fonction physiologique concernée
HS : système digestif – Nutrition
ZZ : individu dans sa globalité
Dernière lettre  correspondent à l’action réalisée
Q : examiner ou mesurer (analyse, étude , examen, exploration, surveillance)
C : réunir (synthèse, diagnostic)
R : éduquer ou rééduquer
M : réviser ou régler
Valeur : correspondance entre CSARR et CDARR :
NU : Rééducation nutritionnelle
RI : Réadaptation-réinsertion
CO : Rééducation collective
BI : bilan
Version 5 du 27 août 2013
8
6 Proposition de codes en lien avec les étapes de la
démarche de soins diététiques
Bilan diététique initial avec ou sans stratégie de soins diététiques
Bilan diététique initial sans stratégie diététique
6.1
Codes csarr
HSQ+289
évaluation
diététique
initiale
qualitative
sans
élaboration
de stratégie
diététique
HSQ+014
évaluation
diététique
initiale
qualitative et
quantitative
sans
élaboration
de stratégie
diététique
Mod
avec ou sans: prescription de régime
standard
cet acte comprend :
• Recueil, auprès du patient et/ou de son
entourage, des informations relatives
à la prise en charge nutritionnelle et
aux goûts du patient
• appréciation qualitative des apports
alimentaires
• appréciation des connaissances en
diététique du patient et/ou de son
entourage
avec ou sans: prescription de régime
standard
cet acte comprend :
• recueil, auprès du patient et/ou de son
entourage, des informations relatives
à la prise en charge nutritionnelle et
aux goûts du patient
• quantification des apports alimentaires
avec ou sans quantification des
besoins nutritionnels.
• appréciation des connaissances en
diététique du patient et/ou de son
entourage
• établissement d’un diagnostic
diététique
Valeur
BN
ZV
BI 15
BN
ZV
BI 15
Remarque :
En raison de l’absence de diagnostic diététique, le groupe de travail estime que l’activité
HSQ+289 n’est pas un acte réalisé par le diététicien. En effet la quasi-totalité des évaluations
diététiques réalisées par un diététicien aboutissent à l’élaboration d’un diagnostic définissant
la problématique nutritionnelle indentifiée ou l’absence de problématique nutritionnelle.
HSQ+289 est une activité qui sera codifiée par l’aide soignant ou l’infirmier(e) dans le cadre
de leurs actes.
Version 5 du 27 août 2013
9
Bilan diététique initial avec stratégie diététique
Codes csarr
HSQ+197
évaluation
diététique
initiale avec
prescription
de régime
adapté
HSQ+043
évaluation
diététique
initiale avec
prescription
diététique
personnalisée
(régime
alimentaire
établi pour un
patient avec
élaboration
personnalisée
des menus)
HSQ+145
évaluation
diététique
initiale pour
prescription
diététique
avec
alimentation
artificielle
Mod
cet acte comprend :
• recueil, auprès du patient et/ou de son
entourage, des informations relatives
à la prise en charge nutritionnelle et
aux goûts du patient
• évaluation qualitative et quantitative des
apports alimentaires
• évaluation des connaissances en
diététique du patient et/ou de son
entourage
• prescription diététique de régime adapté
• définition d’un objectif nutritionnel de
consommation et/ou d’acquisition
d’autonomie
cet acte comprend :
• recueil, auprès du patient et/ou de son
entourage, des informations relatives
à la prise en charge nutritionnelle et
aux goûts du patient
• évaluation qualitative et quantitative des
apports alimentaires
• évaluation des connaissances en
diététique du patient et/ou de son
entourage
• prescription diététique personnalisée
• définition d’un objectif nutritionnel de
consommation et/ou d’acquisition
d’autonomie
BN
ZV
avec ou sans: mise en place
d’alimentation orale
cet acte comprend
• choix des produits
• adaptation des modes d’administration
• vérification de la tolérance et des effets
de la prise en charge
• prescription de la prise en charge
diététique et de l’alimentation
artificielle
BN
ZV
Version 5 du 27 août 2013
Valeur
BI 15
NU 25
BN
ZV
BI 15
NU 25
BI 15
NU 25
10
6.2
Suivi de la prise en charge
Codes csarr
Suivi de la prise en charge
HSQ+107
évaluation
intermédiaire
qualitative
des objectifs
nutritionnels
HSQ+237
évaluation
intermédiaire
qualitative et
quantitative
des objectifs
nutritionnels
HSM+297
Composition
de repas avec
le patient
et/ou
l’entourage
Mod
cet acte comprend :
• estimation calorique non quantifiée de la
ration alimentaire consommée et/ou
de l’alimentation artificielle
• vérification de l’effet de la prescription
diététique sur le poids, le transit, la
qualité de vie et les données
biologiques
• adaptation, si nécessaire
cet acte comprend :
• quantification de la ration alimentaire
consommée et/ou de l’alimentation
artificielle par mesure des ingesta,
données cliniques ou biologiques,
questionnaire d’évaluation
• vérification de l’effet de la prescription
diététique sur le poids, le transit, la
qualité de vie et les données
biologiques
• adaptation, si nécessaire
BN
Cet acte ne peut être codé qu’une seule
fois par jour de réalisation.
Ne peut pas être codé pour la validation du
repas choisi par le patient dans le
restaurant de l’établissement
Cet acte comprend :
• Composition personnalisée préalable de
chaque repas avec le patient et/ou
l’entourage prenant en compte la
composition détaillée des aliments
• Choix des aliments
• Vérification des connaissances du
patient et développement de sa
participation
BN
Valeur
NU 10
BI 10
BN
NU 20
BI 15
NU 15
Synthèse pluridisciplinaire
Codes csarr
ZZC+221
Synthèse
pluridisciplin
aire de
réeducation
et/ou de
réadaptation
Version 5 du 27 août 2013
Mod
Valeur
Avec ou sans : présence du patient et/ou
de son entourage
A l'exclusion de : présentation habituelle
hebdomadaire du dossier (staff
hebdomadaire)
Participation aux réunions de synthèse.
Tous les participants codent.
BI 20
cet acte comprend :
• Synthèse de toutes les évaluations
réalisées par tous les professionnels en
charge du patient
• Définition des modalités de prise en
charge du patient ou des évolutions à
apporter
• Préparation à la sortie en conformité
avec le projet de vie
11
6.3
Synthèse de la démarche de soins diététiques
Codes csarr
Synthèse de la démarche de soin diététique
HSQ+222
Evaluation
diététique
finale avec
conseils
nutritionnels
Mod
Cet acte comprend :
• Evaluation diététique à la fin de la prise
en charge ou à la sortie, pour
orientation, avec conseil diététique
élémentaire du patient et/ou à son
entourage
Avec ou sans : fourniture de documents
d’information nutritionnelle
BN
HSQ+158
Evaluation
diététique
finale avec
prescription de
régime
standard
(rég établi pour 1
ou plusieurs
affections sans
personnalisation
pour le patient ou
rég préétabli dans
l’établ.)
HSQ+010
Evaluation
diététique
finale avec
prescription de
régime adapté
(ajustement d’un
ou plusieurs
régimes
standards)
Cet acte comprend :
• Evaluation diététique à la fin de la
prise en charge ou à la sortie, pour
orientation
BN
HSQ+002
Evaluation
diététique
finale avec
prescription
diététique
personnalisée
(régime
alimentaire établi
pour un patient
avec élaboration
personnalisée des
menus)
Cet acte comprend :
• Evaluation diététique à la fin de la
prise en charge ou à la sortie avec
prescription diététique personnalisée
et orientation
Version 5 du 27 août 2013
Valeur
NU 5
BI 5
RI 10
NU 10
BI 5
RI 10
Cet acte comprend :
• Evaluation diététique à la fin de la
prise en charge ou à la sortie avec
prescription de régime adapté et
orientation
BN
NU 10
BI 5
RI 10
BN
NU 20
BI 5
RI 10
12
6.4
Information du patient
Codes csarr
HSR+114
Apprentissage
du patient
et/ou de son
entourage à
l’alimentation
entérale par
sonde
(utilisé surtout
Information
dans les
hôpitaux où les
diététiciennes
gèrent
l’entérale)
ZZR+079
Séance
individuelle
d’information
du patient
et/ou de son
entourage
Et
ZZR+026
Séance
collective
d’information
du patient
et/ou de son
entourage
ZZR+018
Information et
initiation
individuelle
préalable à
l’apprentissage
d’un autosoin
Et
ZZR+287
Information et
initiation
collective
préalable à
l’apprentissage
d’un autosoin
Version 5 du 27 août 2013
Mod
Cet acte comprend :
• Rappel sur les caractéristiques
anatomiques, l’affection présentée
et l’hygiène de vie
• Présentation du matériel
• Apprentissage du soin
• Vérification du complet aboutissement
du soin
• Apprentissage de la reconnaissance
des signes d’alerte et de
complications
• Evaluation des acquis
RI 15
Cet acte comprend :
• Information visant à :
o prévenir le risque de
comorbidités lié à l’affection
o aider à la gestion d’une activité
physique adaptée à l’affection
• Information sur :
- les droits et les démarches dans
le domaine social et
professionnel
- la réglementation
- les contacts dans les domaines
social et des loisirs
- les ressources dans le domaine
sanitaire et la sécurité
Cet acte comprend :
• Description des caractéristiques
anatomiques de l’appareil concerné
et éventuellement des points de
repère nécessaires
• Information sur l’affection présentée
• Information sur la technique de soins,
l’intérêt de l’autonomisation et le
risque de complication en l’absence
de respect du protocole
• Utilisation de supports éducatifs
• Remise d’un doc écrit
Surtout comptage des glucides,
réactions à avoir face aux hypo ou
hyperglycémies... Ne nécessite pas
forcément l’utilisation d’un
appareil. Est plus approfondi
(notion d’éducation) que le
ZZR+079
Valeur
BN
BN
ZV
RI 15
(indiv)
-------
CO 60
(collec)
BN
RI 20
(indiv)
-------BN
CO 60
(collec)
13
6.5
Education nutritionnelle hors programme d’ETP validé
Education Nutritionnelle hors ETP
Codes csarr
ZZQ+192
Évaluation
initiale pour
éducation en
dehors d'un
programme
d'éducation
thérapeutique
ZZR+020
Séance
individuelle
d’éducation en
dehors d’un
programme
d’éducation
thérapeutique
ZZR+293
Séance
collective
d’éducation en
dehors d’un
programme
d’éducation
thérapeutique
ZZQ+243
Évaluation
intermédiaire
pour éducation
en dehors d'un
programme
d'éducation
thérapeutique
ZZQ+112
Évaluation
finale pour
éducation en
dehors d'un
programme
d'éducation
thérapeutique
Version 5 du 27 août 2013
Mod
Avec ou sans : entretien avec l'entourage
du patient
Cet acte comprend :
• entretien avec le patient
• appréciation des compétences à
acquérir en fonction des objectifs prévus
• formalisation des objectifs
• proposition de programme
Cet acte comprend
• Développement de la participation
• Apprentissage à la démarche de
résolution de problèmes suscités par
l’affection dans les activités
quotidiennes
• Apprentissage de l’autosurveillance et
des techniques visant à soulager les
symptômes
• Mobilisation et développement de la
capacité d’adaptation
• Exercices de modification et
d’adaptation posturogestuelle et
d’adaptation cardiorespiratoire selon
les besoins ressentis
Cet acte comprend
• Regroupement des patients autour
d’un problème commun
• Développer les échanges aidant à
verbaliser les problèmes individuels
• Apprentissage de l’autosurveillance et
des techniques visant à soulager les
symptômes
• Information et conseils pour améliorer
l’ergonomie
• Mobilisation et développement des
compétences d’adaptation
• Exercices de modification et
d’adaptation posturogestuelle et
d’adaptation cardiorespiratoire selon
les besoins ressentis
Avec ou sans : entretien avec l'entourage
du patient
Cet acte comprend :
• évaluation focalisée permettant
d'apprécier les compétences acquises et
d'ajuster les modalités éducatives
Valeur
BN
RI 25
BN
CO 60
Avec ou sans : entretien avec l'entourage
du patient
Cet acte comprend :
• évaluation des compétences acquises à
la fin de la prise en charge ou à la sortie,
pour orientation
14
6.6
Education nutritionnelle dans le cadre d’un programme d’ETP validé
Education Nutritionnelle dans le cadre d’une ETP
Codes csarr
ZZC+255
Diagnostic
éducatif initial
sans
établissement
de programme
personnalisé
d’éducation
thérapeutique
ZZC+028
Diagnostic
éducatif initial
avec
établissement
d’un
programme
personnalisé
d’éducation
thérapeutique
ZZR+227
Séance
individuelle
d’éducation
thérapeutique
Version 5 du 27 août 2013
Mod
Avec ou sans : entretien avec l'entourage
du patient
Cet acte comprend :
• Entretien dirigé dans les cinq dimensions
à explorer : biomédicale,
socioprofessionnelle, psychologique,
cognitive et projective
• Concertation multidisciplinaire
• Rédaction d’une synthèse
• Selon le Guide méthodologique de
structuration d'un programme
d'éducation thérapeutique du patient
dans le champ des maladies chroniques
de la Haute autorité de santé
= le patient est diagnostiqué mais
finalement, il ne rentre pas dans les critères
et n’est pas intégré au programme. Activité
pluriprofessionnelle
Avec ou sans entretien avec l’entourage du
patient
Cet acte comprend :
• Diagnostic éducatif
• Entretien dirigé pour diagnostic éducatif,
dans les cinq dimensions à explorer :
biomédicale, socioprofessionnelle,
psychologique, cognitive et projective
• Concertation multidisciplinaire
• Rédaction d’une synthèse
• Etablissement d’un programme en
collaboration avec le patient et l’équipe
multidisciplinaire
• Selon le Guide méthodologique de
structuration d'un programme
d'éducation thérapeutique du patient
dans le champ des maladies
chroniques de la Haute autorité de
santé
Avec ou sans participation de l’entourage
du patient
Cet acte comprend :
• Entretien dirigé entre le patient et le
soignant selon la technique de
l’entretien motivationnel
• Exercices permettant d’acquérir les
compétences définies dans le
programme personnalisé d’éducation
thérapeutique
• Mise en situation
• Selon le Guide méthodologique de
structuration d'un programme
d'éducation thérapeutique du patient
dans le champ des maladies
chroniques de la Haute autorité de
santé
Valeur
BN
EZ
BI 35
BN
EZ
BI 20
RI 20
BN
RI 20
15
Codes csarr
Education Nutritionnelle dans le cadre d’une ETP
ZZR+238
Séance
d’éducation
thérapeutique
en atelier
collectif
ZZQ+027
Evaluation
intermédiaire
des
compétences
acquises au
cours d’un
programme
personnalisé
d’éducation
thérapeutique
ZZQ+261
Evaluation
finale des
compétences
acquises au
cours d’un
programme
personnalisé
d’éducation
thérapeutique
Version 5 du 27 août 2013
Mod
Cet acte comprend :
• Entretien dirigé entre les patients et le
soignant
• Exercices permettant d’acquérir les
compétences définies dans le
programme personnalisé d’éducation
thérapeutique
• Exposés interactif
• Tables rondes
• Jeux de rôle
• Témoignages
• Relais des messages des professionnels
• Echanges sur les préoccupations
quotidiennes et leur résolution
• Selon le Guide méthodologique de
structuration d'un programme
d'éducation thérapeutique du patient
dans le champ des maladies
chroniques de la Haute autorité de
santé
Avec ou sans : entretien avec l’entourage
du patient.
Cet acte comprend :
• Entretien entre le patient et l’équipe
interdisciplinaire
• Appréciation des compétences acquises
en fonction des objectifs prévus
• Mise à jour de la synthèse
• Adaptation du programme
• Selon le Guide méthodologique de
structuration d'un programme
d'éducation thérapeutique du patient
dans le champ des maladies
chroniques de la Haute autorité de
santé
Avec ou sans : entretien avec l’entourage
du patient
Cet acte comprend :
• Entretien entre le patient et l’équipe
interdisciplinaire
• Appréciation des compétences acquises
en fonction des objectifs prévus
• Définition des compétences à acquérir
et suggestion des moyens pour les
acquérir
• Transmission des informations à
l’équipe soignante d’aval
• Selon le Guide méthodologique de
structuration d'un programme
d'éducation thérapeutique du patient
dans le champ des maladies
chroniques de la Haute autorité de
santé
Valeur
BN
CO 60
BN
BI20
RI 15
BN
BI 20
RI 15
16
6.7
Autres activités possibles
La consultation de la base de l’ATIH propose pour les diététiciens certains actes que le
groupe de travail n’avait pas identifiés. Il a été décidé de les rajouter à ce guide.
Codes csarr
HSR+122
Séance
collective de
rééducation
de l'oralité
ZFR+213
Séance de
réadaptation
aux activités
de la vie
quotidienne
avec mise en
situation dans
un
environnement
reproduisant le
lieu de vie
ZGT+136
Assistance
éducative
individuelle
Mod
Avec ou sans : participation de l'entourage
Cet acte comprend :
• découverte temporospatiale par massage du
corps et développement du touche
• préliminaires au repas
• développement de l'exploration orale des
objets, participation à un atelier-repas pour
faire le lien entre le geste et sa finalité
• découverte des différentes textures
• sollicitation de la sphère péribuccale
• essai d'alimentation au biberon ou à la
cuillère
• développement et/ou entretien de la succion
non nutritive
Cet acte comprend :
• réalisation de tâches élaborées de la vie
quotidienne du patient telle que : tâches
ménagères, bricolage dans un environnement
proche de l'environnement habituel du patient
Cet acte comprend :
• accompagnement dans les activités de vie
quotidienne et les soins d'hygiène
• accompagnement pour améliorer
l'acceptation de la prise en charge
thérapeutique
• accompagnement des repas
• vérification du respect des consignes
• aide à la gestion de l'argent de poche
adaptée aux besoins
• aide à la gestion du temps et au respect des
contraintes de la prise en charge
thérapeutique
• prévention et gestion des conflits et
situations de crise
• proposition de référence éducative
Version 5 du 27 août 2013
Valeur
BN
CO60
BN
RI30
RI30
17
7 Proposition de codage par type de prise en
charge
Les codes et libéllés de couleur bleu font références aux thématiques information, éducation
dans et hors programme d’éducation thérapeutique.
7.1
Situation 1 : Patient PEC dans le cadre d’un HDJ de SSR avec ou non des
séances d’information et d’éducation hors ETP
Avec ou sans séances d’information
 HSQ+014 (car diag diététique) : Évaluation
diététique initiale qualitative et quantitative
sans élaboration de stratégie diététique
 +/-ZZR+079 : Séance individuelle
d'information du patient et/ou de son
entourage
ou ZZR+026 : Séance collective d'information
du patient et/ou de son entourage
7.2
Avec ou sans séance d’éducation hors ETP
 HSQ+014 (car diag diététique) Évaluation
diététique initiale qualitative et quantitative
sans élaboration de stratégie diététique
 ZZQ+192 : Évaluation initiale pour éducation
en dehors d'un programme d'éducation
thérapeutique
 ZZR+020 Séance individuelle d'éducation en
dehors d'un programme d'éducation
thérapeutique et/ou
ZZR+293 Séance collective d'éducation en
dehors d'un programme d'éducation
thérapeutique
 ZZQ+243 : Évaluation intermédiaire pour
éducation en dehors d'un programme
d'éducation thérapeutique
 ZZQ+112 : Évaluation finale pour éducation
en dehors d'un programme d'éducation
thérapeutique
Situation 2 : patient pour une prise en charge avec régime adapté avec ou
non des séances d’information et d’éducation hors ETP
Avec ou sans séances d’information
 HSQ+197: Évaluation diététique initiale avec
prescription de régime adapté
 +/- HSQ+237 : Évaluation intermédiaire
qualitative et quantitative des objectifs
nutritionnels
 +/- HSQ+107 : Évaluation intermédiaire
qualitative des objectifs nutritionnels
 +/- HSQ 297 Composition de repas avec le
patient et/ou l'entourage
 ZZC+221 : Synthèse interdisciplinaire de
rééducation et/ou de réadaptation
À l'exclusion de la présentation habituelle
hebdomadaire du dossier [staff
hebdomadaire]
 +/-ZZR+079 : Séance individuelle
d'information du patient et/ou de son
entourage
ou ou ZZR+026 : Séance collective
d'information du patient et/ou de son
entourage
 HSQ+158 : Évaluation diététique finale avec
prescription de régime standard
ou HSQ+010 : Évaluation diététique finale
avec prescription de régime adapté
Version 5 du 27 août 2013
Avec ou sans séance d’éducation hors ETP
 HSQ+197: Évaluation diététique initiale avec
prescription de régime adapté
 ZZC+255 Diagnostic éducatif initial sans
établissement de programme personnalisé
d'éducation thérapeutique
 +/- ZZR+018 : Information et initiation
individuelle préalable à l'apprentissage d'un
autosoin
 ZZR+020 Séance individuelle d'éducation en
dehors d'un programme d'éducation
thérapeutique
et/ou ZZR+293 Séance collective d'éducation
en dehors d'un programme d'éducation
thérapeutique
 +/- HSQ+107 : Évaluation intermédiaire
qualitative des objectifs nutritionnels
et/ou +/- HSQ+237 Évaluation intermédiaire
qualitative et quantitative des objectifs
nutritionnels
 ZZQ+243 : Évaluation intermédiaire pour
éducation en dehors d'un programme
d'éducation thérapeutique
 +/- HSQ 297 Composition de repas avec le
patient et/ou l'entourage
18
ou HSQ+002 : Évaluation diététique finale
avec prescription diététique personnalisée
(selon complexité patient)
7.3
 ZZC+221 : Synthèse interdisciplinaire de
rééducation et/ou de réadaptation
À l'exclusion de la présentation habituelle
hebdomadaire du dossier [staff
hebdomadaire]
 ZZQ+112 : Évaluation finale pour éducation
en dehors d'un programme d'éducation
thérapeutique
HSQ+158 : Évaluation diététique finale avec
prescription de régime standard
ou HSQ+010 : Évaluation diététique finale
avec prescription de régime adapté
ou HSQ+002 : Évaluation diététique finale
avec prescription diététique personnalisée
(selon complexité patient)
Situation 3 : patient avec régime personnalisé avec ou non des séances
d’information et d’éducation hors ETP
Avec ou sans séances d’information
 HSQ+043: Évaluation diététique initiale avec
prescription diététique personnalisée
 +/- HSQ+237 : Évaluation intermédiaire
qualitative et quantitative des objectifs
nutritionnels
 +/- HSQ+107 : Évaluation intermédiaire
qualitative des objectifs nutritionnels
 +/- HSQ 297 Composition de repas avec le
patient et/ou l'entourage
 ZZC+221 : Synthèse interdisciplinaire de
rééducation et/ou de réadaptation
À l'exclusion de la présentation habituelle
hebdomadaire du dossier [staff
hebdomadaire]
 +/-ZZR+079 : Séance individuelle
d'information du patient et/ou de son
entourage
ou ou ZZR+026 : Séance collective
d'information du patient et/ou de son
entourage
???? Car question sur les activités de cet acte
 HSQ+158 : Évaluation diététique finale avec
prescription de régime standard
ou HSQ+010 : Évaluation diététique finale
avec prescription de régime adapté
ou HSQ+002 : Évaluation diététique finale
avec prescription diététique personnalisée
(selon complexité patient)
Version 5 du 27 août 2013
Avec ou sans séance d’éducation hors ETP
 HSQ+043: Évaluation diététique initiale avec
prescription diététique personnalisée
 ZZC+255 Diagnostic éducatif initial sans
établissement de programme personnalisé
d'éducation thérapeutique
 ZZR+020 Séance individuelle d'éducation en
dehors d'un programme d'éducation
thérapeutique
et/ou ZZR+293 Séance collective d'éducation
en dehors d'un programme d'éducation
thérapeutique
 +/- HSQ+237 : Évaluation intermédiaire
qualitative et quantitative des objectifs
nutritionnels
 +/- HSQ+107 : Évaluation intermédiaire
qualitative des objectifs nutritionnels
ou +/- HSQ+237 Évaluation intermédiaire
qualitative et quantitative des objectifs
nutritionnels
 +/- HSQ 297 Composition de repas avec le
patient et/ou l'entourage
 ZZC+221 : Synthèse interdisciplinaire de
rééducation et/ou de réadaptation
À l'exclusion de la présentation habituelle
hebdomadaire du dossier [staff
hebdomadaire]
 +/- ZZR+018 : Information et initiation
individuelle préalable à l'apprentissage d'un
autosoin
 ZZQ+112 : Évaluation finale pour éducation
en dehors d'un programme d'éducation
thérapeutique
HSQ+158 : Évaluation diététique finale avec
prescription de régime standard
ou HSQ+010 : Évaluation diététique finale
avec prescription de régime adapté
ou HSQ+002 : Évaluation diététique finale
avec prescription diététique personnalisée
(selon complexité patient)
19
7.4
Situation 4 : patient participant à un programme d’éducation
thérapeutique et ayant une prise en charge de son alimentation pendant
l’hospitalisation
 HSQ+197: Évaluation diététique initiale avec prescription de régime adapté
ou HSQ+043: Évaluation diététique initiale avec prescription diététique personnalisée
 ZZC+028 Diagnostic éducatif initial avec établissement de programme personnalisé
d'éducation thérapeutique
 +/-ZZR+227 Séance individuelle d'éducation thérapeutique
 +/- ZZR+238 Séance d'éducation thérapeutique en atelier collectif
 +/- HSQ+107 : Évaluation intermédiaire qualitative des objectifs nutritionnels
ou +/- HSQ+237 Évaluation intermédiaire qualitative et quantitative des objectifs
nutritionnels
 ZZR+027 : Évaluation intermédiaire des compétences acquises au cours d'un programme
personnalisé d'éducation thérapeutique
 +/- HSQ 297 Composition de repas avec le patient et/ou l'entourage
 ZZC+221 : Synthèse interdisciplinaire de rééducation et/ou de réadaptation
À l'exclusion de la présentation habituelle hebdomadaire du dossier [staff hebdomadaire]
 ZZQ+261 : Évaluation finale des compétences acquises au cours d'un programme
personnalisé d'éducation thérapeutique
 HSQ+158 : Évaluation diététique finale avec prescription de régime standard
ou HSQ+010 : Évaluation diététique finale avec prescription de régime adapté
ou HSQ+002 : Évaluation diététique finale avec prescription diététique personnalisée (selon
complexité patient)
7.5
Situation 5 : patient sous nutrition entérale
 HSQ+145 : Évaluation diététique initiale pour prescription diététique avec alimentation
artificielle
 +/- HSR+114 : Apprentissage du patient et/ou de son entourage à l'alimentation entérale
par sonde
 +/- HSQ+237 Évaluation intermédiaire qualitative et quantitative des objectifs nutritionnels
 +/- HSQ+107 : Évaluation intermédiaire qualitative des objectifs nutritionnels
 ZZC+221 : Synthèse interdisciplinaire de rééducation et/ou de réadaptation
 +/- HSQ 297 Composition de repas avec le patient et/ou l'entourage
 ZZR+079 : Séance individuelle d'information du patient et/ou de son entourage
 HSQ+222 Évaluation diététique finale avec conseils nutritionnels
ou HSQ+158 Évaluation diététique finale avec prescription de régime standard
ou HSQ+010 Évaluation diététique finale avec prescription de régime adapté
ou HSQ+002 Évaluation diététique finale avec prescription diététique personnalisée
En fonction de la pathologie d ’origine
Version 5 du 27 août 2013
20
8 Réponses aux questions posées par les
diététiciens
Question
Que recouvre exactement la notion de
régime dans le cadre du CSARR ?
Acte HSM+297 Composition de repas
avec le patient et/ou l’entourage
Si cet acte est réalisé une fois par
semaine mais pour l’ensemble des
repas, combien de fois code-t-on ?
Lorsqu’on prend en charge un patient
sous NE faut-il en plus de HSQ+145
coder un acte d’évaluation initial tel que
HSQ+197 ou HSQ+043 car on ne parle
pas d’évaluation dans les activités ?
Dans le cas où un patient se détériore
(pathologie, état nutritionnel) et que la
seule solution est d’avoir recours à une
nutrition entérale est ce que dans ce
cas là on peut coder HSQ+145 même si
lors de l’arrivée du patient on avait codé
HSQ+043, ou cela s’inscrit dans le cas
d’une des évaluations intermédiaires
(HSQ+107 ou 237) et correspondrait à
l’activité « adaptation, si nécessaire » en
sachant que dans cette situation c’est
plus qu’une adaptation puisque l’on
change complètement le support
nutritionnel ?
Pour le ZZC+221 : est-ce que cet acte
est bien à coder pour chaque personne
qui participe à la synthèse du patient ?
Réponse
Après discussion et poursuite des réflexions autour des
mots régimes et prescription diététique personnalisée ; le
groupe a acté les points suivants :
Ces vocables recouvrent 2 notions différentes selon que
l’on est dans l’évaluation diététique initiale ou finale.
- Pour l’évaluation diététique initiale cela
correspond au support nutritionnel (repas, CNO,
etc.) qui permettra de « nourrir le patient pendant
l’hospitalisation ».
- Pour l’évaluation diététique finale cela correspond
au support « papier » qui permettra la poursuite
des soins diététiques et nutritionnels au domicile
ou dans la structure d’accueil.
Une seule fois. La notion de réalisation est celle de l’acte
intervenant.
Non car acte inclus du fait que le terme évaluation
apparaît dans le libellé de cette activité
Réponse ATIH : Il ne s'agit pas ici d'une évaluation initiale
mais bien d'une évaluation intermédiaire avec adaptation
du régime même si je vous l'accorde, le régime est ici
totalement modifié. Vous coderez selon qu'une évaluation
quantitative des objectifs nutritionnels a été réalisée ou
non, HSQ+237 ou HSQ+107
Cet acte de synthèse pluriprofessionnelle est bien sur la
liste des actes autorisés en pluriprofessionnel dont oui,
chacun le code (ce n’est pas la visite)
Combien de sous activités faut-il réaliser
(dans le cas d’une énumération)
Au moins 2 mais vérifier si un autre acte ne correspond
pas mieux
Pour l’acte ZZR+079 est-il impératif de
réaliser à la fois une information en lien
avec la pathologie et une information
sociale, ou pour cet acte une seule
activité suffit ?
Réponse ATIH en attente
Version 5 du 27 août 2013
21
Question
Dans le domaine des actes
« Diététique » quels sont ceux
réalisables par les IDE / AS ?
Que recouvre le modulateur BN ?
Les actes d'évaluation de la déglutition
incluent : la participation des infirmiers et
diététiciens. La participation des
infirmiers et diététiciens est-elle possible
ou obligatoire ?
Actes réalisés par les stagiaires
Réponse
Actes réalisables si dans décret de compétence . S’adresse
aussi à des structures SSR qui n’ont pas de Diet. Ce qui
n’est pas obligatoirement le cas à l’APHP
Les actes possibles sont:
 HSQ+289: Évaluation diététique initiale qualitative
sans élaboration de stratégie diététique
 HSQ+145: Évaluation diététique initiale pour
prescription diététique avec alimentation
artificielle
 HSQ+107: Évaluation intermédiaire qualitative
des objectifs nutritionnels
 HSQ+222: Évaluation diététique finale avec
conseils nutritionnels
 HSM+297: Composition de repas avec le patient
et/ou l'entourage
modulateur BN "interprète" peut être utilisé à partir du
moment où il est nécessaire de recourir à un interprète,
quelque soit la personne qui sert d’interprète. Cependant
ce modulateur n’est pas destiné à signaler tout autre
moyen de communication avec les patients comme un
ordinateur, des images….
La participation des infirmiers et des diététiciens n’est pas
systématique, les experts nous ont décrit cette
participation comme possible. Celle des infirmiers est
nécessaire si le patient a besoin d’aspiration, par exemple.
« Les actes d'évaluation de la déglutition incluent : la
participation des infirmiers et diététiciens » signifie qu’il
n’y a pas de codage spécifique supplémentaire pour
ces professionnels lorsqu’ils participent à la
réalisation de l’acte, seul le professionnel qui a la
responsabilité de l’acte le code.
Le professionnel responsable de l’acte le code. Cette règle
précise a été introduite dans le guide de lecture de la V1
et sera susceptible d’évoluer dans les prochaines versions.
9 Illustration par des cas cliniques
Les 2 cas cliniques suivants ont été proposés par Audrey Delrieu et Laurent Livolsi du GH
Henri Mondor.
Code couleur : Dans la liste des actes CSARR sont en vert les activités réalisées dans le cadre
de la prise en charge. En noir les activités possibles mais non réalisé ici.
9.1 Cas clinique 1 :
Le diététicien est appelé pour prendre en charge M X , 76 ans hospitalisé pour chute
mécanique à son domicile. Il est dénutri et présente une anorexique
Etape 1 : Le diététicien réalise l’évaluation initiale suivante :
Recueil des différentes informations suivantes + réalisation de différentes évaluation qui
aboutissent au diagnostic diététique et la formalisation d’une prescription de
Prescription médicale diététique : régime mouliné fin, hyper énergétique et hyper
protidique
Version 5 du 27 août 2013
22
Données anthropométrique : Taille= 1,68 m, Poids = pas de poids disponible, Poids
optimal = 1,68 ² x 25 = 71 Kg
Données biologiques : CRP : < 5 mg/L, Albuminémie : 31 g/L, Préalbuminémie : 170
mg/L
Données cliniques : Etat dentaire : édenté
Estimation des besoins nutritionnels : Cet estimation repose sur les recommandations
de la HAS portant sur la dénutrition protéino-énergétique de la personne âgée et en utilisant
comme valeur de poids, le poids optimal.
Apport énergétique = 71 * (35 à 40 Kcal/Kg/jour) = environ 2500 Kcal
Apport protidiques = 71 * (1,2 à 1,5 g/kg/jour) = environ 90g de proteine
Evaluation des consommations nutritionnelles : Depuis son arrivée dans le service le
patient consomme moins de la moitié des plateaux proposés à l’hôpital (soit 1000 Kcal/jour
et environ 40% des besoins estimés)
Diagnostic diététique : Apports alimentaires insuffisants en lien avec une anorexie comme
témoigne l’évaluation des consommations nutritionnelles
Objectifs de soin diététique :
• Adapter la texture aux capacités de mastication du patient
• Augmenter la consommation alimentaire pour assurer un apport alimentaire
suffisant
Préconisation de soin diététique : proposée et acceptée par le patient
• Alimentation HP/HE moulinée fin standard
• mise en place de 2 Compléments Nutritionnels Oraux.
Programmé une évaluation de la stratégie dans une semaine
CSARR : Proposition de codage : Evaluation diététique initiale avec prescription de
régime adapté (ajustement d’un ou plusieurs régimes standards) HSQ+197
cet acte comprend
• recueil auprès du patient et/ou de son entourage, des informations relatives à la prise en
charge nutritionnelle et aux goûts du patient
• évaluation qualitative et quantitative des apports alimentaires
• évaluation des connaissances en diététique du patient et/ou de son entourage
• prescription diététique de régime adapté
• définition d’un objectif nutritionnel de consommation et/ou d’acquisition d’autonomie
Etape 2 : Le diététicien revoit le patient pour le suivi et l’évaluation de la stratégie
diététique mise en place :
Le patient est revu une semaine après comme cela avait été programmé, le diététicien
recueille les informations suivantes, réalise diverses évaluations et modifie la stratégie
diététique initiale en accord avec le patient.
• Le patient a été pesé = 40 kg (IMC = 14)
• Les cno ne sont pas consommés et les ingesta calculés sont de 1500 kcal p= 50g
• Réajustement du plan de soin diététique :
• Modification de la répartition alimentaire et changement de type de compléments
nutritionnels oraux. Il est programmé de revoir le patient dans une semaine.
CSARR : Proposition de codage : Evaluation intermédiaire qualitative et quantitative
des objectifs nutritionnels HSQ+237
cet acte comprend :
• quantification de la ration alimentaire consommée et/ou de l’alimentation artificielle par
mesure des ingesta, données cliniques ou biologiques, questionnaire d’évaluation
• vérification de l’effet de la prescription diététique sur le poids, le transit, la qualité de vie et
les données biologiques
• adaptation, si nécessaire
Version 5 du 27 août 2013
23
Etape 3 : Le diététicien revoit le patient pour un second suivi et évaluation de la
stratégie diététique mise en place :
Le patient est revu une semaine après comme cela avait été programmé, le diététicien
recueille les informations suivantes, réalise diverses évaluations et modifie la stratégie
diététique initiale en accord avec le patient.
• pas de nouveau poids,
• le patient consomme les 2/3 de ses plateaux
• il prend la totalité des Compléments Nutritionnels Oraux
• Il se sent mieux et fait des progrès en rééducation
Poursuite de la stratégie diététique
CASRR : Proposition de codage : Evaluation intermédiaire qualitative des objectifs
nutritionnels HQ+107
cet acte comprend :
• estimation calorique non quantifiée de la ration alimentaire consommée et/ou de
l’alimentation artificielle
• vérification de l’effet de la prescription diététique sur le poids, le transit, la qualité de vie
et les données biologiques
• adaptation, si nécessaire
Etape 4 : Le diététicien assiste à la synthèse de rééducation,
Lors de cette synthèse le diététicien informe l’ensemble des professionnels de santé sur les
évolutions de la prise en charge diététique du patient.
Il y est décidé le patient rentrera à son domicile dans 15 jours au domicile car il a récupéré
son autonomie.
Le diététicien doit l’éduquer sur son alimentation.
CSARR Proposition de codage : Synthèse interdisciplinaire de rééducation ou de
réadaptation ZZC+221
Avec ou sans présence du patient et/ou de son entourage
cet acte comprend :
• Synthèse de toutes les évaluations réalisées par tous les professionnels en charge du
patient
• Définition des modalités de prise en charge du patient ou des évolutions à apporter
• Préparation à la sortie en conformité avec le projet de vie
*Participation aux réunions de synthèse : Tous les participants codent.
Etape 5 : Le diététicien débute l’éducation du patient par la réalisation d’une
évaluation éducative initiale,
L’objectif de cette séquence est d’éduquer le patient sur l’enrichissement de son
alimentation. Le diététicien réalise les actes suivants :
• Un premier bilan sur ses connaissances est réalisé
• Le patient ignore l’intérêt des protéines surtout lors de son repas du soir
• objectif éducatif : connaître les modalités d’enrichissement en protéine du repas du
soir (potage enrichi)
CSARR : Proposition de codage : ZZQ+192 Evaluation initiale pour éducation hors
ETP
Avec ou sans : entretien avec l’entourage du patient
Cet acte comprend :
• Entretien avec le patient
• Appréciation des compétences à acquérir en fonction des objectifs prévus
Version 5 du 27 août 2013
24
• Formalisation des objectifs
• Proposition de programme
Etape 6 : Le diététicien revoit le patient et son entourage pour poursuivre son
éducation nutritionnelle,
Le diététicien revoit le patient deux jours après en présence de sa fille.
Lors de cette séance sont travaillés les 2 objectifs suivants :
• comprendre le lien entre ses chutes et ses apports insuffisants en protéines et prendre
conscience de l’intérêt de la modification des repas du soir
• comment enrichir le potage du soir  travail sur l’enrichissement des recettes
traditionnelles des potages
CSARR Proposition de codage : Séance individuelle d’éducation en dehors d’un
programme d’éducation thérapeutique ZZR+020
Cet acte comprend
• Développement de la participation
• Apprentissage à la démarche de résolution de problèmes suscités par l’affection dans les
activités quotidiennes
• Apprentissage de l’autosurveillance et des techniques visant à soulager les symptômes
• Mobilisation et développement de la capacité d’adaptation
• Exercices de modification et d’adaptation posturogestuelle et d’adaptation
cardiorespiratoire selon les besoins ressentis
Etape 7 : Le diététicien prépare la sortie du patient,
Le diététicien dans le cadre de la préparation de la sortie du patient, réalise la synthèse de la
prise en charge diététique de celui-ci et lui remet les éléments lui permettant de poursuivre
son soin diététique à domicile.
Dans le dossier de soin sont tracés les points suivants:
• Le niveau de consommation actuel du patient s’est amélioré, celui-ci couvre environ 80%
de ses besoins (vs 50% à son arrivé). Il a pu ainsi améliorer son bilan nutritionnel avec
notamment une prise pondérale de 3kg soit IMC à 15,2 et une normalisation de la
préalbuminémie.
• Passage dénutrition très sévère (grade 3) à dénutrition sévère (grade 2 selon OMS).
• Le patient a été éduqué aux techniques d’enrichissement a acquis l’importance
des apports protidiques le soir.
• Remise d’un document personnalisé (régime de sortie HP/HE fractionné, mouliné fin, d’une
répartition et de menus tenant compte des goûts et de la texture) sur l’alimentation à
poursuivre au domicile et évaluation de sa compréhension sur les différents points
importants abordés dans ce document (texture, nombre de repas, quantité à consommer
..)
CSARR proposition de codage : Evaluation diététique finale avec prescription diététique
personnalisée HSQ+002
• Evaluation diététique à la fin de la prise en charge ou à la sortie avec prescription
diététique personnalisée et orientation
9.2 Cas clinique 2 : ETP en cardiologie
Le diététicien est appelé pour prendre en charge Mme M pour éducation diététique dans le
cadre de sa pathologie diabétique.
Il est à noter qu’ici le diététicien ne s’occupe pas de son alimentation. Celle-ci est géré
directement par les aides soignants via la prescription médicale diététique et la
standardisation de l’alimentation dite « Alimentation contrôlé en glucide »
Version 5 du 27 août 2013
25
Etape 1 : Le diététicien réalise l’évaluation éducative initiale suivante :
Recueil des différentes informations suivantes + réalisation de différentes évaluation qui
aboutissent à l’élaboration d’un diagnostic éducatif
Données anthropométrique : Taille : 1,60 m , Poids actuel :78 kg , IMC = 30.5
Données cliniques : BPCO, HTA, Diabète t2, dyslipidémie
Données Psychosociale : travaille dans un cabinet d’avocat, n’a pas d’activité physique
(sédentaire)
Le diététicien réalise le diagnostic éducatif suivant :
• La patiente est diabétique depuis plusieurs années elle n’a jamais été éduquée. Son médecin traitant lui seulement interdit le sucre. • La patiente est demandeuse d’éducation car un proche est également diabétique et souffre de troubles de la vision. Stratégie éducative proposée :
• Participer à l’atelier collectif « Diabéte et alimentation adaptée » • être vue pour évaluation en séance individuelle La proposition de programme est acceptée par la patiente et validé par l’équipe
multidisciplinaire
CSARR Proposition de codage : Diagnostic éducatif initial avec établissement d’un
programme personnalisé d’éducation thérapeutique ZZC+028
• Avec ou sans entretien avec l’entourage du patient
• Diagnostic éducatif
• Entretien dirigé pour diagnostic éducatif, dans les cinq dimensions à explorer :
biomédicale, socioprofessionnelle, psychologique, cognitive et projective
Concertation pluridisciplinaire
• Rédaction d’une synthèse
• Etablissement d’un programme en collaboration avec le patient et l’équipe
multidisciplinaire.
• Selon le guide méthodologique de structuration d’un programme d’ETP dans le champ
des maladies chroniques de l’HAS
Etape 2 : le patient participe au cours collectif animé par le diététicien :
Ce cours est intégré dans le programme d’ETP du service. Les objectifs sont formalisés.
Différents outils validés sont utilisés.
CSARR : Proposition de codage Séance d’éducation thérapeutique en atelier collectif
ZZR+238
Cet acte comprend :
• Entretien dirigé entre les patients et le soignant
• Exercices permettant d’acquérir les compétences définies dans le programme personnalisé
d’éducation thérapeutique
• Exposés interactif
• Tables rondes
Jeux de rôle
•
•
•
•
Témoignages
Relais des messages des professionnels
Echanges sur les préoccupations quotidiennes et leur résolution
selon le guide méthodologique de structuration d’un programme d’ETP dans le champ
des maladies chroniques de l’HAS
Etape 3 : Le diététicien revoit le patient pour une évaluation en séance
individuelle :
Version 5 du 27 août 2013
26
Lors de cette séance le diététicien réalise avec la patiente le bilan du cours collectif.
• Ils identifient ensemble que la patiente ne gère pas les équivalences glucidiques.
• Il est proposé à la patiente une séance individuelle axée sur les équivalences glucidiques
CSARR : Proposition de codage : Evaluation individuelle intermédiaire des compétences
acquises au cours d’un programme personnalisé d’ETP ZZQ+027
Avec ou sans : entretien avec l’entourage du patient.
Cet acte comprend :
Entretien entre le patient et l’équipe pluridisciplinaire
•
•
•
•
Appréciation des compétences acquises en fonction des objectifs prévus
Mise à jour de la synthèse
Adaptation du programme
Selon le guide méthodologique de structuration d’un programme d’ETP dans le champ
des maladies chroniques de l’HAS
Etape 4 : Le diététicien revoit le patient en séance individuelle :
Lors de cette séance le diététicien travaille avec la patiente sur les équivalences glucidiques
selon les unités ménagère (bol, cuillère à soupe, ..) en utilisant différents outils
pédagogiques.
CSARR : Proposition de codage Séance individuelle d’éducation thérapeutique
ZZR+227
Avec ou sans participation de l’entourage du patient
Cet acte comprend :
• Entretien dirigé entre le patient et le soignant selon la technique de l’entretien
motivationnel
• Exercices permettant d’acquérir les compétences définies dans le programme
personnalisé d’éducation thérapeutique
• Mise en situation
• Selon le guide méthodologique de structuration d’un programme d’ETP dans le champ
des maladies chroniques de l’HAS
Etape 5 : Le diététicien participe au staff éducatif de synthèse de fin d’ETP:
Lors de cette séance le diététicien informe l’équipe (médecins, infirmiers) des connaissances
acquises par la patiente, des points de blocages ….
CSARR : Proposition de codage Evaluation individuelle finale des compétences
acquises au cours d’un programme personnalisé d’ETP ZZQ+261
+ ou - : entretien avec entourage Entretien entre le patient et l’équipe pluridisciplinaire
•
•
•
•
Appréciation des compétences acquises en fonction des objectifs prévus
Définition des compétences à acquérir et suggestion des moyens pour les acquérir
Transmission des informations à l’équipe soignante d’aval
Selon le guide méthodologique de structuration d’un programme d’ETP dans le champ
des maladies chroniques de l’HAS
Version 5 du 27 août 2013
27