La Société Saint-Jean-Baptiste du Centre-du

449, rue Notre-Dame, Drummondville (Québec) J2B 2K9
Tél.: 1 800 943-2519 Télécopieur : 819 472-7460
Courriel : [email protected] WEB : www.ssjbcq.qc.ca
DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE – FÊTE NATIONALE DU QUÉBEC
Formulaire dynamique disponible au : http://www.ssjbcq.qc.ca/fete-nationale-du-quebec/organisez-la-fete/ Enregistrez-le, remplissezle à l'ordinateur et retournez-le-nous par courriel à [email protected]
La SSJBCQ est un organisme sans but lucratif, autonome et indépendant du gouvernement et des partis politiques. La Société soutient
annuellement plus de 200 projets en lien avec sa mission, soit la promotion de la culture québécoise. Elle agit comme mandataire de la
Fête nationale au Centre-du-Québec et bonifie le financement offert par le gouvernement du Québec.
Le thème de la Fête nationale, édition 2014, est : « NOUS SOMMES LE QUÉBEC »
1. IDENTIFICATION DE L'ORGANISME DEMANDEUR
Organisme demandeur : _____________________________________________ NEQ : _____________________
N.B.: Si votre organisme n'a pas de NEQ délivré par le Registraire des entreprises, veuillez indiquer ci-dessous le nom de
l'organisme référant et son NEQ.
Nom : ____________________________________________________________ NEQ : _____________________
Adresse de correspondance pour le projet : _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Nom de la personne responsable : ________________________________________________________________
Courriel (obligatoire) : __________________________________________________________________________
Tél. pers. : ____________________________ Tél. travail __________________________ Poste : _____________
2. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LES ACTIVITÉS PROPOSÉES :
Quel est le lieu principal de vos activités? ___________________________________________________________
Nombre de personnes attendues pour l'ensemble des activités planifiées : _________________________________
Votre projet s'inscrit-il dans le cadre d'un festival ou d'une célébration spéciale? OUI
NON
Si oui, expliquez : ______________________________________________________________________________
Depuis combien d'années y a-t-il une fête nationale dans votre municipalité? _________ ans
Depuis combien d’années votre organisme organise-t-il la fête nationale dans votre municipalité? ________ ans
Votre organisme a-t-il déposé une demande d’aide financière dans le cadre du Programme d’assistance financière
du gouvernement du Québec, sous la responsabilité du Mouvement national des Québécois (MNQ)?
OUI ..... NON
Si OUI, quel montant avez-vous demandé? ___________ $
Montant confirmé : __________ $
Votre demande d’aide financière doit être soumise à la section locale de votre territoire. Pour obtenir les coordonnées du président
ou de la présidente de votre section locale, consultez : www.ssjbcq.qc.ca (sous l’onglet « sections locales ».)
La date limite est le 1er mai 2014.
3. DÉCRIVEZ LES ACTIVITÉS DE VOTRE PROGRAMMATION :
Activité no_____ : __________________________________ Date : ___ juin
Hre du début : ____h____
Lieu : ________________________________________ Personnes attendues : ______ Hre de fin :
____h____
Expliquez votre activité : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
En cas de mauvais temps :
activité annulée
maintenue
remplacée par : __________________________
-----------------------------------------------------------------------------Activité no_____ : ___________________________________ Date : ___ juin
Hre du début : ____h____
Lieu : ________________________________________ Personnes attendues : ______ Hre de fin :
____h____
Expliquez votre activité : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
En cas de mauvais temps :
activité annulée
maintenue
remplacée par : __________________________
-----------------------------------------------------------------------------Activité no_____ : ___________________________________ Date : ___ juin
Hre du début : ____h____
Lieu : ________________________________________ Personnes attendues : ______ Hre de fin :
____h____
Expliquez votre activité : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
En cas de mauvais temps :
activité annulée
maintenue
remplacée par : __________________________
-----------------------------------------------------------------------------Activité no_____ : ___________________________________ Date : ___ juin
Hre du début : ____h____
Lieu : ________________________________________ Personnes attendues : ______ Hre de fin :
____h____
Expliquez votre activité : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
En cas de mauvais temps :
activité annulée
maintenue
remplacée par : __________________________
-----------------------------------------------------------------------------Activité no_____ : ___________________________________ Date : ___ juin
Hre du début : ____h____
Lieu : ________________________________________ Personnes attendues : ______ Hre de fin :
____h____
Expliquez votre activité : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
En cas de mauvais temps :
activité annulée
maintenue
remplacée par : __________________________
Photocopiez cette page si votre programmation comprend plus de 5 activités. Insérez les pages additionnelles à votre demande.
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4. Vos prévisions budgétaires
Indiquez les revenus et les dépenses prévus. Présentez un budget équilibré (revenus = dépenses).
REVENUS :
Montant demandé à la S.S.J.B.C.Q. ___________$
Montant demandé ou confirmé - M.N.Q. ___________$
Contribution de votre municipalité
___________$
DÉPENSES :
Autres dons, commandites de :
________________________
________________________
________________________
___________$
___________$
___________$
Revenu de location
Prêt de matériel ou services
___________$
___________$
Vente d'articles promotionnels
Vente de nourriture
Vente de breuvages
Droits d'entrée
Surplus des fêtes précédentes
Autres : _________________
_________________________
___________$
___________$
___________$
___________$
___________$
___________$
___________$
Pavoisement, décoration
Droits d’auteur / SOCAN
Son, éclairage, sonorisation
Location (chapiteau, salle, etc.)
Location d'équipement
Achat de matériel
Artistes, spectacles, animation
________________________
________________________
________________________
________________________
Feu d’artifice, feu de joie
Achat d’articles promotionnels
Achat de nourriture
Achat de breuvages
Publicité, promotion
Permis, sécurité
Autres : __________________
_________________________
Total des revenus anticipés :
0
___________$
Total des dépenses anticipées :
___________$
___________$
___________$
___________$
___________$
___________$
0
___________$
___________$
___________$
___________$
___________$
___________$
___________$
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___________$
___________$
___________$
___________$
___________$
Si la contribution de la Société Saint-Jean-Baptiste du Centre-du-Québec (SSJBCQ) est de 1 500 $ et moins, vous recevrez ce
montant en un seul versement. Si la contribution de la SSJBCQ est de plus de 1 500 $, vous recevrez ce montant en deux
versements : un premier chèque représentant 75 % de ce soutien financier vous parviendra avant la fête et un deuxième chèque
représentant 25 % de ce soutien financier vous sera acheminé après que la SSJBCQ ait reçu votre rapport final.
Êtes-vous membre de la SSJBCQ ? OUI
NON
Si oui, no de votre carte : _________________________________
Prenez note que les projets provenant des membres de la SSJBCQ seront privilégiés. Pour vous procurer une carte de membre au
au coût minime de 7 $ / année, téléphonez à nos bureaux.
5. Visibilité offerte à la SSJBCQ
Logo de la SSJBCQ sur le programme annonçant vos activités
Quantité : ______________________
Logo de la SSJBCQ sur les affiches promotionnelles de vos activités
Quantité : ______________________
Mention orale lors des activités
______________________________
Mention dans les médias sociaux
Lesquels : _____________________
Mention dans les médias traditionnels
Lesquels : _____________________
Mention sur votre site Web ou page facebook
Adresse : ______________________
Mention dans votre journal ou bulletin local
Lequel : _______________________
Affiche temporaire de la SSJBCQ durant vos activités
Lieu : _________________________
Table ou kiosque promotionnel offert à la SSJBCQ lors de vos activités
Lieu : _________________________
Autres : _______________________________________________________________________________________
6. Déclaration du responsable
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Je déclare que :
•
•
•
•
•
je suis dûment mandaté par l'organisme demandeur pour présenter cette demande d'aide financière;
tous les renseignements fournis dans cette demande d'aide financière sont justes et ont été approuvés par
les administrateurs du comité organisateur que je représente;
j'informerai la SSJBCQ de tout changement dans le déroulement des activités;
je retournerai une portion ou le montant total de l’aide consentie en cas de réalisation partielle ou annulation
d'une ou de l'ensemble des activités;
je fournirai un rapport financier après la présentation des activités au plus tard le 25 juillet 2014;
(Note : si vous remplissez le Rapport d’activités et financier produit par le MNQ, ce document suffit)
Si vous avez complété ce formulaire à la main, vous devez le signer ci-dessous.
e
En foi de quoi, j'ai signé à _________________________, ce ____ jour de 2014
_________________________________________________________________
Signature de la personne responsable nommée par le comité organisateur
Si vous avez complété ce formulaire en ligne, veuillez remplir les blancs ci-dessous et cocher le carré de
l'attestation.
Formulaire complété par _____________________________________ le ___________________ 2014
Par la présente, la personne dont le nom figure ci-dessus atteste être un membre actif, avoir été dûment
sélectionnée comme responsable et que les renseignements présentés dans ce formulaire sont, à sa
connaissance exacts et complets.
SECTION RÉSERVÉE À LA SSJBCQ
Nom de la SECTION LOCALE : ____________________________________
Le bureau régional doit recevoir votre recommandation au plus tard le 9 mai.
Demande reçue le :
__________________ Étudiée à la réunion du : ___- ___- 20__
Observations : _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Montant proposé au régional : _________________ $
Résolution proposée par :
Nom de la ou du secrétaire :
___________________________ appuyée par : ____________________________
_____________________________________
Nom de la présidente ou du président : _____________________________________
Analyse de la SSJB régionale
Étudiée à la réunion du : ___- ___- 20__
Observations :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Montant accordé : _____________ $
er
1 versement :
numéro du chèque :
e
2 versement :
numéro du chèque :
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