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FORMULAIRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT TOKEN SAISON 2014 / 2015 Objet : Demande de Remboursement TOKEN Saison 2014 / 2015 Je soussigné(e) M/Mme ____________________________________________________________________ résidant ______________________________________________________________________________________ dispose de ___________ jetons du LOU Rugby acquis au cours de la saison 2014 / 2015 représentant la somme de _____________ Euros. Je souhaite par la présente, me faire rembourser de cette somme conformément à la procédure en vigueur. A Le : Signature Procédure : Les sommes seront remboursées sous quinzaine par virement bancaire à compter de la date de réception du présent courrier. Merci de bien vouloir joindre à votre demande de remboursement un RIB ainsi que les TOKEN non utilisés. Il est impératif de noter que toute demande reçue après le 15 Septembre 2015 sera rejetée. Le courrier est à envoyer à l’adresse suivante : LOU Rugby – Service Remboursement TOKEN – 8, Rue Oradour-­‐sur-­‐
Glane – 69 200 Vénissieux LOU RUGBY 8, rue Oradour-­‐sur-­‐Glane 69200 Vénissieux Tél. : 04 37 65 02 95 – Fax : 04 37 65 03 59 www.lourugby.fr
siret : 432 723 559 00030 tva intracom
:
FR 95 432 723 559