AF-DOWN-AML-FR

Algemeen Medisch Laboratorium bvba
aml
algemeen medisch labo
Emiel Vloorsstraat 9
BE-2020 Antwerpen
T +32 3 30 30 856
F +32 3 30 30 847
E [email protected]
S www.aml-lab.be
(réservée au labo)
FORMULAIRE DE DEMANDE POUR LE DEPISTAGE DU SYNDROME DE DOWN ET DEFAUT DU TUBE NEURAL
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Nom: ...................................................................... Prénom: ............................................
(Vignette
(klever mutualiteit)
Mutuelle)
Adresse:.................................................................. NISS: ..................... ......... ...............
Date de naissance: ........................./................... /..........................Sexe: F
PRIERE DE FAIRE SIGNER LE CONSENTEMENT ECLAIRE IMPRIME AU VERSO
Cocher s.v.p.:
 1 trimestre (9,0 - 13,3 s/j)
ier
 2ième trimestre (13,4 - 20,0 s/j)
Date du prélèvement sanguin:. . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . /. . . . . . . . . .
Poids (au moment de la prise de sang):
...............................
Durée grossesse au moment de la prise de sang:
................
Date prévue de l’accouchement:
.......... .......... ..........
s. . . . . . . . . . . . . . . j
/
oui
kg
/
Insémination/FIV/ICSI/don ovocytes/induction de l’ovulation:

Age de la donneuse en cas de don ovocytes:
...............................

non
Date écho: . . . . . . . . . /. . . . . . . . . /.. . . . . . . . . Durée grossesse lors de l’écho: . . . . . . . . . . s. . . . . . . . . . . . . . . j
Si écho entre 11-14 semaines!
CRL: . . . . . . . . mm (*) . . . . . . NT:. . . . . . . mm (*) Os nasal:  oui  non  pas interprétable
CRL2.:. . . . . . . mm (*) . . . . . . NT2: . . . . . . mm (*) Os nasal:  oui  non  pas interprétable
(NT= épaisseur du pli nuccal) Chorionicité:  BCBA  MCBA  MCMA
(*)Obligatoire pour le dépistage au 1er trimestre(si grossesse gémellaire)
Nombre de foetus:
....................................................................
ANTECEDENTS FAMILIAUX (max. jusqu’au paranté au premier degré):
Défaut du tube neural: oui
Syndrome de Down: oui
Autres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

non
non
DONNEES EXTRA:
Pertes de sang pendant la grossesse:
oui

non
Diabète (type 1):
oui

non
Race:
Noir

Asiatique
oui

non

Caucasien

Tabagisme:
Analyses demandées:
Dépistage 1ier trimestre:
Dépistage 2ième trimestre:  PAPP-A  β-hCGlibre

hCGAFPESTRIOL (libre)
Copie à: Date: . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . .
1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . médecin prescripteur:
2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cachet et signature
© AML algemeen medisch laboratorium | formulaire de demande pour le dépistage du syndrome de down et defaut du tube neural FR (décembre 2016)
Numéro de référence:..................................................................................................... CONSENTEMENT ECLAIRE:
Je, soussignée .....................................................
(nom patiente)
déclare avoir été informée et éclairée au sujet du dépistage du syndrome de Down par l’intermédiare du test combiné
en date du. . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . (date)
par le docteur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . .
(nom médecin)
J’ai eu la possibilité de poser des questions et reçu entre autres des explications par rapport aux sujets ci-dessous, que j’ai pu lire
attentivement suite à l’entretien avec le médecin.
Je déclare avoir compris que :
- le test combiné est un test de dépistage comprenant une analyse de sang et une échographie;
- l’exécution du test combiné en soi ne représente aucun risque, ni pour moi, ni pour mon bébé;
- l’exécution du test combiné représente mon propre choix libre en ne peut être imposé, ni par des tiers, ni par le
médecin;
- le test combiné est spécifiquement dédié au dépistage du syndrome de Down, donc pas au dépistage d’autres
anomalies;
- le test combiné fournit une estimation du risque pour le syndrome de Down et ne donne pas la certitude absolue que
mon enfant sera oui ou non atteint de la maladie.
- la chance que le test combiné révèle chez moi un risque accru est d’environ 5%;
- qu’en cas de risque accru la possibilité d’un DPNI (Dépistage Prénatal Non-Invasif) ou d’une amniocentèse
(avec un risque de fausse couche de 1/200) me sera proposée.
Date et signature patiente Nom, cachet et signature médecin