Trail de Baume-les-Dames – 10 Juillet 2016 Bulletin d`inscription

Trail de Baume-les-Dames – 10 Juillet 2016
Bulletin d’inscription
Dossard N°
Payé
NOM :
Adresse :
Code Postal :
Tél :
Sexe : M ☐ F ☐
N° de licence FFA :
Participation :
☐
Trail de 14km
Tarifs/Courses
Normal
Réservé à l’organisation
Licence FFA
Certificat médical
PRENOM :
Ville :
Mail :
Date de naissance :
Club :
☐
Trail de 23km
Trail 14km
15€
Trail 23km
21€
Le prix comprend : la participation à la course, un classement des courses par
chronométrage, un cadeau de participation, les ravitaillement tout au long des parcours
et le repas.
Les inscriptions seront closes dès que le quota de 500 coureurs aura été atteint
pour toutes les épreuves chronométrées de Trail.
Le repas est compris dans le tarif d’inscription. Vous pouvez également commander des
repas supplémentaires pour vos accompagnateurs à régler avec votre inscription.
Repas supplémentaires : 8€
Nombres :
x 8€ =
€
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Documents à envoyer impérativement avec le bulletin :
Certificat médical (copie du certificat médical de non contre indication à la course
à pied en compétition de moins d’un an)
Copie de la licence FFA (pour les licenciés)
Chèque à l’ordre de l’association Baume Bienvenue
A renvoyer à Sport 2000 11 rue des terreaux 25110 Baume les dames
Attention : les coureurs n’ayant pas envoyé ou présenté (lors de la remise des dossards) une licence ou un
certificat médical respectant le règlement rappelé ci-dessus ne pourront pas participer à la compétition.
Ils ne seront pas remboursés.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepte dans son intégralité. Je déclare être couvert par une
assurance personnelle et prendre sous ma responsabilité tout accident
de santé pouvant être dû à ma participation à l’épreuve.
Date et signature :