formulaires d`inscription des 42e olympiades des métiers

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DOSSIER D’INSCRIPTION
des
èmes
42
Olympiades des Métiers
Documents nécessaires à l’inscription
- le dossier d’inscription
- la fiche d’engagement
- 2 photos d’identité couleur
- la copie de la carte d’identité
(recto-verso)
* Attention : l’âge maximum est de 22 ans en 2013. Il faut donc être né(e) après le 1er janvier 1991 pour concourir
aux 42èmes Olympiades des Métiers (sauf pour le métier de Mécatronique, la limite d’âge est portée à 25 ans l’année du
concours soit être né(e) après le 1er janvier 1988.) Aucune dérogation ne sera acceptée.
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VOTRE ETAT CIVIL (merci d’écrire en caractère d’imprimerie)
 NOM : .......................................................................................
Prénom ...................................................................
Date de naissance : ................................................................ ..Age : ..........................
Sexe : Féminin  Masculin 
Lieu de naissance (précisez ville et département) : ..............................................................................................................
Adresse personnelle : ...........................................................................................................................................................
Code Postal .................................................
Ville : ...........................................................................................
 : .....................................................................................
Portable : ..............................................................
TAILLE :
S
M
L
XL 
Fax : ...................................................................................
Mail (important) : .......................................................................
XXL 
Adresse des parents : ...........................................................................................................................................................
Code Postal .................................................
Ville : ...........................................................................................
 : .....................................................................................
Portable : ..............................................................
Fax : ...................................................................................
Mail : ............................................................................................
VOTRE STATUT ACTUEL (cochez la case correspondante)
 Contrat de Qualification
 Contrat d'Apprentissage
 Lycéen d’enseignement secondaire
 Lycéen d’enseignement supérieur
 Salarié CDD
 Salarié CDI
 Chômage
 Autre statut (précisez) : ...................................................................................................................................................
Date de fin de contrat ou de formation : ..............................................................................................................................
2
VOTRE EMPLOYEUR
(A remplir si vous êtes sous contrat en alternance ou salarié(e))
Raison sociale : .....................................................................................................................................................................
Nom du Responsable : .........................................................................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................................
Code Postal .................................................
Ville : ...........................................................................................
 : .....................................................................................
Fax : ...................................................................................
Mail : ....................................................................................................................................................................................
 - de 10 salariés
S’agit-il d’une entreprise de :
 + de 10 salariés
IMPORTANT : Nom du fonds d’assurance formation auquel votre employeur est affilié : ................................................
..............................................................................................................................................................................................
VOTRE ETABLISSEMENT DE FORMATION
(A remplir si vous êtes sous contrat en alternance ou lycéen/scolaire)
Nom : ...................................................................................................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................................
Code Postal .................................................
Ville : ...........................................................................................
 : .....................................................................................
Fax : ...................................................................................
Mail : ....................................................................................................................................................................................
Nom du Responsable : ..........................................................................................................................................................
Type :
 CFA
 Lycée
 Autre (précisez)
Cursus scolaire :
Diplôme
Année
Etablissement de formation
Fait à ………………………………………………..le,…………………………………….
SIGNATURE DES PARENTS
(obligatoire pour les mineurs)
SIGNATURE DU CANDIDAT
(obligatoire)
SIGNATURE DU CHEF D’ETABLISSEMENT
(obligatoire)
SIGNATURE DU FORMATEUR
(obligatoire)
SIGNATURE DU RESPONSABLE DE L’ENTREPRISE
(obligatoire)
3
FICHE D’ENGAGEMENT
POUR LA PARTICIPATION AUX SELECTIONS REGIONALES 2012
Je soussigné(e)
confirme mon inscription et m’engage à participer aux sélections régionales 2012.
Si je suis sélectionné(e) pour représenter mon métier au niveau national, je m’engage à participer :
 aux préparations techniques et/ou préparation physique et mentale avant les finales nationales
 aux finales nationales qui se dérouleront en Région Auvergne en novembre 2012
Si je suis sélectionné(e) au concours national, je m’engage à participer :
 aux préparations techniques professionnelles, à la préparation physique et mentale de l’Equipe de France
des Métiers
 aux Olympiades Internationales qui se dérouleront à Leipzig en Allemagne du 2 au 7 juillet 2013
 à signaler au Comité Français des Olympiades des Métiers toute modification de ma situation (adresse,
employeur, type de contrat de travail…). Tél. 01 40 28 18 58 - Fax. 01 40 28 18 65
 Enfin, j’autorise le Comité Français des Olympiades des Métiers à utiliser gracieusement mon image *
dans le cadre de ses campagnes 2012/2013 de promotion et/ou de communication liée au partenariat
d’entreprises.
Je m’engage également à informer mon employeur et mon établissement de formation (CFA, lycée,
autres...) de tout déplacement et obligations inhérentes à la participation à ce concours.
Fait à ................................................................
Le .....................................................................
Signature du candidat
*
Conformément à l’article 27 de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, je garde un droit d’accès à ces informations et la possibilité de les
faire rectifier si nécessaire.
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