PRENOM - Les sports à Troyes

NOM ……………………………………………………………….…………. PRENOM ………………………………………….………………..….…..………
ANNEE DE NAISSANCE ……………………………………………………. SEXE
masculin
féminin
CLUB ………………………………………………………………………….. NUMERO DE LICENCE (FFA) ……………………………………………....….
ADRESSE .…………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………......
CODE POSTAL ……………………………………………………………..
VILLE …………………………………………………………………………………
TELEPHONE ………………………………………………………………..
ADRESSE E-MAIL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve (disponible sur www.sports-troyes.fr)



Tous les coureurs non licenciés à la FFA ou FFTriathlon doivent fournir un certificat médical
autorisant la pratique de la course à pied
Le règlement de 7€ par participant est à adresser à l’ordre du trésor Public
Adresse d’envoi : Service Animations et Equipements Sportifs – 63, avenue Pasteur – 10 000 Troyes
DATE ………………………………………………………………………..
SIGNATURE