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Plan de la pré
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Douleur postopé
postopératoire en neurochirurgie

Franç
François Girard, MD, FRCPC
La douleur postopé
EstEst-ce douloureux une craniotomie ?
Analgé
Analgésie conventionnelle en neurochirurgie
– Codé
Codéine, autres opiacé
opiacés, ACP, AINS
Anesthé
Anesthésiologiste CHUM

Douleur postopé
Anatomie de la douleur en neurochirurgie
Rôle de l’
l’anesthé
anesthésie ré
régionale en neurochirurgie
4 études ré
récentes dans la litté
littérature
– Quiney N et al. Pain after a craniotomy. A time for reappraisal
reappraisal ?
Severity
of pain
Q uiney
et al.
D e Benedittis
et al.
D unbar
et al.
N guyen
et al.
16%
36%
92%
30%
29%
41%
4%
55%
23%
4%
Brit J Neurosurg 1996;10:2951996;10:295-299.
– De Benedittis G et al. Postoperative pain in neurosurgery: A pilot
pilot
study in brain surgery.
M ild
(V A S 0-3)
Neurosurgery 1996;38:4661996;38:466-470.
– Dunbar PJ et al. Craniotomy procedures are associated with less
analgesic requirements than other surgical procedures.
M oderate
(V A S 3.1-7)
Anesth Analg 1999;88:3351999;88:335-340.
– Nguyen A, Girard F, et al. Scalp nerve blocks decrease the severity
severity
of pain after craniotomy.
70%
Severe
(V A S > 7)
Anesth Analg 2001;93:12722001;93:1272-1276.
VAS: Visual Analog Scale.
Scale. 0 (no pain) to 10 (worst
(worst possible pain)
Severity
of pain
Q uiney
et al.
D e Benedittis
Quiney
et al. N, et
D unbar
N guyen
al. Pain
after craniotomy.
et al.
et al.
A time for reappraisal.
Severity
of pain
Q uiney
et al.
D e Benedittis
et al.
16%
36%
29%
41%
55%
23%
Br J Neurosurg 1996;10:295-299.
M ild
16%
(V A S 0-3)
M oderate
29%
(V A S 3.1-7)
Severe
(V A S > 7)
55%
36%
92%
30%
1ère étude prospective
52 patients, craniotomie élective
Douleur
évaluée aux4%
2 hrs pour 24 hrs.
41%
Score maximal pour une durée de 2 heures
ont été examinés.
70%
Infiltration du scalp avec xylo.
23%
4%
Analgésie
postop.: codéine
M ild
De Benedittis G et al.
D unbar
guyen
Postoperative
pain Ninet
et al.
al.
neurosurgery: A pilot study in
brain surgery.
Neurosurgery
92% 1996;38:466-470.
30%
(V A S 0-3)
M oderate
(V A S 3.1-7)
Severe
(V A S > 7)
Étude prospective
37 patients, craniotomie
4% évaluée à 1, 6, 12, 24,
Douleur
36 et 48 hrs
Resultats à 12 hrs. 70%
À 24 4%
hrs: mild (59%),
moderate (18%), severe (23%)
1
Severity
of pain
Q uiney
D e Benedittis
M ild
Dunbar PJet
et al.
al. Craniotomyet al.
procedures are associated with less
analgesic requirements than other
.
surgical procedures
16%
36%
(V A S 0-3)
Anest Analg 1999;88:335-40.
M oderate
(V A S 3.1-7)
Severe
D unbar
et al.
N guyen
et al.
92%
30%
Q uiney
D e Benedittis
D unbar
et al. block decrease
et al.the
Nguyenetetal.al. Scalp nerves
severity of pain after craniotomy.
N guyen
et al.
Anest Analg 2001;93:1272-1276.
Étude rétrospective
3 groupes: 29%
extracranien, intracranien,
41%
lombaire.
78 patients dans le groupe intracranien.
Douleur évaluée après 15 minutes en
salle de réveil.
55%
23%
M ild
16%
(V A S 0-3)
4%
M oderate
(V A S 3.1-7)
70%
4%
(V A S > 7)
Severe
(V A S > 7)

EstEst-ce douloureux ?

La douleur postopé
postopératoire est le pré
prédicteur le plus important
d’une pauvre ré
récupé
cupération (recovery) chez les patients
neurochirurgicaux.
– 70% to 85% des patients rapportent une douleur modé
modérée à sévère.
– Leslie et al. Quality of recovery from anesthesia in neurosurgical
neurosurgical patients.
Anesthesiology 2003;99:11582003;99:1158-65.
– Évalué
valué par le patient à l’aide d’
d’un questionnaire spé
spécial.
– Analyse multivarié
multivariée:
• Douleur postopé
postopératoire: O.R. 2.26 [1.49[1.49-5.50; p=0.001]
• Nombre de complications postop: O.R. 1.40 [1.09[1.09-1.80; p=0.008]

Severity
of pain
36%
92%
Étude prospective
30 patients, 2 groupes: contrôle et bloc du
scalp. 29%
41%
4%
15 patients dans le groupe contrôle.
Douleur évaluée à 4, 8, 12, 16, 20, 24, et 48 hrs.
Patients qui ont rapporté une douleur modérée
23% à l’étude. 4%
à sévère55%
pendant la période
30%
70%
Analgé
La codé
codéine estest-elle encore trè
très utilisé
utilisée ?
– Stoneham MD, Walters FJM. Postoperative analgesia for
craniotomy patients: current attitudes among
neuroanesthetists.
neuroanesthetists. Eur J Anaesth 1995;12:5711995;12:571-575.
• Sondage expé
expédié
dié à 183 neuroanesthé
neuroanesthésistes en GB.
– 110 ré
réponses dans 37 centres
• La codé
codéine = base de l’
l’analgé
analgésie pour 97% d’
d’entre eux
• L’analgé
analgésie est perç
perçue comme inadé
inadéquate par la plupart des
répondants
La douleur postopé
postopératoire en neurochx est soussous-traité
traitée.
– Codé
Codéine
Analgé
Analgé
Analgésie conventionnelle en
neurochirurgie
Pour quelles raisons la codé
codéine estest-elle si utilisé
utilisée ?
– Pour éviter le miosis …
• Stimulation du noyau de EdingerEdinger-Westphal a/n mé
mésencé
sencéphale
• Relié
Relié à la concentration plasmatique de l’
l’opiacé
opiacé
• [équianalgé
quianalgésique]
sique] = effet similaire sur les pupilles
– Pour éviter la sé
sédation …
– Pour éviter la dé
dépression respiratoire …
La codé
codéine (m
(méthylmorphine)
thylmorphine) = propro-drogue
– métabolisé
tabolisée en morphine par déméthylation
– Génétiquement certains patients sont des pauvres
métaboliseurs
• 8% des caucasiens …
• métabolisme alté
altéré par de nombreux mé
médicaments
• [équianalgé
quianalgésique]
sique] = effet égal a/n dé
dépression respiratoire
2
Analgé
Analgé
D’autres alternatives ontont-elles été étudié
tudiées ?
D’autres alternatives ontont-elles été étudié
tudiées ?
– ACP morphine vs codé
1996;51:1176-1178)
codéine s/c (Anaesthesia 1996;51:1176• Pas de diffé
différences entre les deux groupes (15 pts)
pts) pour niveau de
soulagement, No, Vo,
Vo, sé
sédation, dé
dépression resp.
resp.
– Morphine 10 mg IM vs codé
codéine 60 mg IM
(Anaesthesia 1996;51:10291996;51:1029-1032)
• Morphine plus efficace 60 min aprè
après injection, moins de doses
nécessaires avec la morphine. Aucune diffé
différence pour sé
sédation,
degré
degré de miosis,
miosis, dé
dépression respiratoire.
L’innervation du scalp
– ACP oxycodone,
oxycodone, ketoprofen vs paracetamol
(Acta Anaesth Scand 1999;43:421999;43:42-45)
• Moins d ’oxycodone dans le groupe ketoprophen (AINS)
• Score de VAS plus petit dans le groupe ketoprophen 24 hrs
postop.
postop.
– Codé
1999;83:245-9)
Codéine vs tramadol (Br J Anaesth 1999;83:245• Codé
Codéine supé
supérieur à tramadol
• Tramadol 75 mg augmente la sé
sédation et les NoVo
Le plexus cervical
Pinosky ML et al. The effect of bupivacaine skull block on the hemodynamic response to craniotomy.
craniotomy.
Anesth Analg 1996;83:12561996;83:1256-61.
Scott DB. Techniques of Regional Anesthesia.
Rôle de l’
l’anesthé
anesthésie ré
Le bloc du scalp
Le plexus cervical
Pinosky ML et al. The effect of bupivacaine skull block on the hemodynamic response to craniotomy.
craniotomy.
Anesth Analg 1996;83:12561996;83:1256-61.
3
Rôle de l’
l’anesthé
anesthésie ré
Anesthé
Anesthésie ré
régionale en neurochirurgie:
Une revue de la litté
littérature
Le bloc du plexus cervical

1) Infiltration du scalp (anesthé
(anesthésique local)
– Bloomfield EL, et al. Anesth Analg 1998;87:5791998;87:579-82.
– Biswas BK, et al. J Neurosurg Anesthesiol 2003;15:2342003;15:234-9.

2) Bloc cervical superficiel

3) Bloc du scalp
– Niijima K, Malis LI. Neurol Med Chir 1993;33:3651993;33:365-67.
– Nguyen A, Girard F, et al. Anesth Analg 2001;93:12722001;93:1272-6.
Scott DB. Techniques of Regional Anesthesia.
Anesthé
Anesthésie ré
Anesthé
Anesthésie ré
littérature
littérature
Bloomfield EL, et al. The influence of scalp infiltration
with bupivacaine on hemodynamics and postoperative
pain in adult patients undergoing craniotomy.
Anesth Analg 1998;87:5791998;87:579-82.
– 36 patients (double insu)
• 18 patients: bupivacaine 0.25% avec épi.
• 18 patients: salin avec épi.
• Mayfield, incision cutané
cutanée, fermeture de la plaie
– VAS: à l’admission en S de R et une heure plus tard
Bloomfield EL, et al. The influence of scalp infiltration
with bupivacaine on hemodynamics and postoperative
pain in adult patients undergoing craniotomy.
Anesth Analg 1998;87:5791998;87:579-82.
Moins de douleur dans le groupe bupivacaine:
– Admission SdeR (VAS ± SEM)
• Bupi: 1.7 ± 3.0
• Salin: 4.5 ± 4.1 (p=0.03)
– 1 heure aprè
après admission
• Bupi: 3.3 ± 3.1
• Salin: 5.4 ± 3.4 (p=0.06)
Anesthé
Anesthésie ré
Anesthé
Anesthésie ré
littérature
littérature
Biswas BK, Bithal PK. Preincision 0.25% bupivacaine
scalp infiltration and postcraniotomy pain.
Nijima K, Malis LI. Preventive superficial cervical plexus
block for postoperative cervicocephalic pain in
neurosurgery.
J Neurosurg Anesthesiol 2003;15:2342003;15:234-39.
– 41 patients (double insu)
•
•
•
•
•
20 patients: infiltration avec bupi 0.25% et 5 cc salin iv.
21 patients: infiltration avec salin et fentanyl 2 mcg/kg iv.
Pré
Pré-incision.
VAS à 1, 6, 12, 24, and 48 hours postop.
Medication de secours: diclofenac.
Resultats: aucune diffé
différence significative au niveau des
scores de douleur et des besoins en analgé
analgésiques.
Neurol Med Chir 1993;33:3651993;33:365-67.
– Étude ré
rétrospective avec “contrôles historiques”
historiques”
– Avant 1989, 54% d’
d’une sé
série de 160 patients avaient une
douleur cervicocé
cervicocéphalique lé
légère à modé
modérée aprè
après une
craniotomie.
– À partir de 1990 les auteurs ont commencé
commencé à faire des blocs
cercicaux superficiels.
• Infiltration avec lidocaine 0.5%, betamethasone et vitamine B12.
• Douleur évalué
valuée à “un certain moment”
moment”, par au moins 3
observateurs (mé
(médecins).
4
Anesthé
Anesthésie ré
Anesthé
Anesthésie ré
littérature
littérature
Nijima K, Malis LI. Preventive superficial cervical plexus
block for postoperative cervicocephalic pain in
neurosurgery.
Neurol Med Chir 1993;33:3651993;33:365-67.
Resultats (incidence de douleur)
– Pour les chx en dé
décubitus dorsal
• Contrôles historiques: 53% (63/119 pts)
• Bloc cervical: 28% (49/178 pts)

– Pour chx soussous-occipitale (position assise)
– Bloc du scalp à la fin de la chirurgie
• Contrôles historiques: 56% (23/41 pts)
• Bloc cervical: 26% (16/62 pts)
– Également une diminution de la sé
sévérité
rité de la douleur (?)
30 patients: craniotomie pour une masse supratentorielle ou un clipping
d’ané
anévrysme cé
cérébral.
• 15 patients: avec ropivacaine
• 15 patients: avec salin

VAS obtenu à 4, 8, 12, 16, 20, 24 et 48 heures.
Médication de secours: codé
codéine 0.5 mg/kg s/c aux 3 à 4 heures.
Évidences dans la litté
littérature

– Salin: 3,7 ± 2,4
– Ropi : 2,0 ± 1,6 (p=0.036)

Pourcentage de patients avec une douleur modé
modérée (VAS > 3) à n’importe
quelle pé
période:
• Résultats né
négatifs si seulement pré
préop.
– Fonctionne pour environ 1 heure en postop.

Duré
Durée de temps avant le 1er analgé
analgésique:
– Salin: 319 minutes
– Ropi: 571 minutes (p=0.17)
2) Bloc cervical superficiel
– Fonctionne peutpeut-être
– Salin: 70%
– Ropi: 30%

1) Infiltration du scalp avec un anesthé
anesthésique local
– Fonctionne si fait en pré
pré et postop.
VAS moyen pour toute la duré
tude:
durée de l’é
l’étude:
• Une étude ré
rétrospective

3) Bloc du scalp
– Une évidence dans la litté
littérature que cela fonctionne.
– Effet de longue duré
durée, mé
mécanisme ?
5
Conclusion

La douleur postopé
postopératoire en neurochirurgie est soussoustraité
traitée.
L ’intensité
intensité de la douleur postopé
postopératoire en
neurochirurgie est soussous-estimé
estimée
Analgé

Rôle de l’
l’anesthé
anesthésie ré

– Codé
Codéine, autres opiacé
opiacés, ACP, AINS
6
7