demande d`abonnement telepeage heliotis pour

VOIE DIRECTE ESCOTA - BP 112 – 06211 MANDELIEU CEDEX
Tél. : 04 92 97 71 50 - Fax : 04 92 97 71 60 – Contact : escota.com / Contactez-nous
DEMANDE D’ABONNEMENT TELEPEAGE HELIOTIS POUR VEHICULES LEGERS
(Voir article VI des Conditions Générales : Utilisation du télébadge)
Nom – Prénom – Société :
Adresse :
Code postal : I__I__I__I__I
Coordonnées téléphoniques :
E-mail :
Ville :
Pays :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
__________________________________________________@ ___________________________
Mode de paiement des factures : Prélèvement sur compte
Code banque : I__I__I__I__I__I
Code guichet : I__I__I__I__I__I
Numéro :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Siret :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
RC / RM :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code APE : I__I__I__I__I__I Code TVA Intracommunautaire : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nom du responsable de l’entreprise : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
□ J’autorise Escota et ses partenaires à m’adresser des informations, des offres commerciales et communications
par voie électronique
En signant la présente, je m’engage sur l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus et j’autorise Escota ou
ses représentants à obtenir de ma banque les informations nécessaires. Je reconnais à Escota le droit de ne pas
donner suite à la présente demande.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation, des conditions particulières
ainsi que des barèmes en vigueur et m’engage à m’y conformer. Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier
1978, et tel que rappelé dans l’article XV des conditions générales de ventes héliotis, vous disposez d’un droit
d’opposition que vous pouvez exercer auprès de : Voie Directe Escota - BP 112 - 06211 Mandelieu Cedex.
Toutes les informations et réponses sont obligatoires pour que soit examinée la demande d’abonnement.
Le : ________________________________
Signature du titulaire du contrat,
précédée de la mention « Lu et approuvé »
Société des autoroutes Estérel, Côte d’Azur, Provence, Alpes
432, avenue de Cannes - BP 41 - 06211 Mandelieu cedex
Tél. : +33 (0)4 93 48 50 00 - Fax : +33 (0)4 93 48 50 10 - www.escota.com
Société anonyme à conseil d’administration au capital de 131 544 945 euros
RCS Cannes - APE 5221Z - ID. TVA FR 68 562 041 525
EXEMPLAIRE ESCOTA A COMPLETER
ET A NOUS RETOURNER
Votre formulaire de choix
(voir barème et liste des trajets)
Nom – Prénom - Société :
Les options
- Les nouvelles offres incluant par défaut la facture électronique, souhaitez-vous en complément la facture
papier (cf. barème) OUI
NB : la facture électronique ne constitue pas un justificatif pour les professionnels ou les entreprises assujettis à la TVA. La facture papier
est la seule à valeur probante.
Si vous ne souhaitez que la facture électronique merci de rappeler votre E-mail :
_____________________________________
- Désirez-vous voir apparaître vos horaires de passages sur vos relevés détaillés (gratuit) ? OUI
Les télébadges
Je désire obtenir I__I__I__I
télébadge(s) - (indiquez le nombre total souhaité)
Les offres
Pour chaque badge souhaité, merci de choisir une seule formule par badge, parmi les 3 offres héliotis
MULTI, héliotis FAVORI et héliotis FAMILI et pour ces deux dernières offres d’indiquer le code et le libellé de
votre trajet FAVORI (cf. annexe barème et liste des trajets).
Badges
Pour héliotis FAVORI ou héliotis FAMILI
héliotis
(à compléter à l’aide de l’annexe trajets)
MULTI
FAVORI
FAMILI
(Limitée à 3
badges par
contrat)
Code
trajet
Libellé du trajet
Ne cocher qu’une offre par badge
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Au-delà de 10 badges souhaités, merci d’indiquer vos choix par badge sur papier libre.
Sans renseignement sur le trajet souhaité, l’offre Multi sera appliquée.
Le :
Signature du titulaire du contrat,
précédée de la mention « Lu et approuvé »
Société des autoroutes Estérel, Côte d’Azur, Provence, Alpes
432, avenue de Cannes - BP 41 - 06211 Mandelieu cedex
Tél. : +33 (0)4 93 48 50 00 - Fax : +33 (0)4 93 48 50 10 - www.escota.com
Société anonyme à conseil d’administration au capital de 131 544 945 euros
RCS Cannes - APE 5221Z - ID. TVA FR 68 562 041 525
EXEMPLAIRE ESCOTA A COMPLETER
ET A NOUS RETOURNER
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Tél. : 04 92 97 71 50 - Fax : 04 92 97 71 60 – Contact : escota.com / Contactez-nous
DEMANDE D’ABONNEMENT TELEPEAGE HELIOTIS POUR VEHICULES LEGERS
(Voir article VI des Conditions Générales : Utilisation du télébadge)
Nom – Prénom – Société :
Adresse :
Code postal : I__I__I__I__I
Coordonnées téléphoniques :
E-mail :
Ville :
Pays :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
__________________________________________________@ ___________________________
Mode de paiement des factures : Prélèvement sur compte
Code banque : I__I__I__I__I__I
Code guichet : I__I__I__I__I__I
Numéro :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Siret :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
RC / RM :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code APE : I__I__I__I__I__I Code TVA Intracommunautaire : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nom du responsable de l’entreprise : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
□ J’autorise Escota et ses partenaires à m’adresser des informations, des offres commerciales et communications
par voie électronique
En signant la présente, je m’engage sur l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus et j’autorise Escota ou
ses représentants à obtenir de ma banque les informations nécessaires. Je reconnais à Escota le droit de ne pas
donner suite à la présente demande.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation, des conditions particulières
ainsi que des barèmes en vigueur et m’engage à m’y conformer. Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier
1978, et tel que rappelé dans l’article XV des conditions générales de ventes héliotis, vous disposez d’un droit
d’opposition que vous pouvez exercer auprès de : Voie Directe Escota - BP 112 - 06211 Mandelieu Cedex.
Toutes les informations et réponses sont obligatoires pour que soit examinée la demande d’abonnement.
Le : ________________________________
Signature du titulaire du contrat,
précédée de la mention « Lu et approuvé »
Société des autoroutes Estérel, Côte d’Azur, Provence, Alpes
432, avenue de Cannes - BP 41 - 06211 Mandelieu cedex
Tél. : +33 (0)4 93 48 50 00 - Fax : +33 (0)4 93 48 50 10 - www.escota.com
Société anonyme à conseil d’administration au capital de 131 544 945 euros
RCS Cannes - APE 5221Z - ID. TVA FR 68 562 041 525
EXEMPLAIRE CLIENT
VOIE DIRECTE ESCOTA - BP 112 – 06211 MANDELIEU CEDEX
Tél. : 04 92 97 71 50 - Fax : 04 92 97 71 60 – Contact : escota.com / Contactez-nous
DEMANDE DE PRELEVEMENT D’OFFICE
Nom – Prénom du titulaire du compte* :
Adresse :
Code postal : I__I__I__I__I
Ville :
Pays :
Je vous prie de bien vouloir, à partir de la signature de la présente et sauf instructions contraires de ma part vous
parvenant en temps utile, faire virer en votre faveur par le débit du compte ci-dessous le montant des créances qui
vous sont dues au titre de mon abonnement Escota. Il est bien entendu que l’établissement bancaire ci-dessous
désigné n’aura pas à m’adresser d’avis d’exécution et qu’en cas de non-exécution, j’en serai avisé(e) par vos
soins. Les présentes instructions sont valables jusqu’à révocation expresse de ma part.
COMPTE A DEBITER
Code banque : __ __ __ __ __
Code guichet :
__ __ __ __ __
Numéro :
Clé RIB :
__ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Date :
Signature du titulaire du compte :
* (si différent du titulaire du présent contrat, autorisation obligatoire
du titulaire du compte bancaire)
Société des autoroutes Estérel, Côte d’Azur, Provence, Alpes
432, avenue de Cannes - BP 41 - 06211 Mandelieu cedex
Tél. : +33 (0)4 93 48 50 00 - Fax : +33 (0)4 93 48 50 10 - www.escota.com
Société anonyme à conseil d’administration au capital de 131 544 945 euros
RCS Cannes - APE 5221Z - ID. TVA FR 68 562 041 525
A COMPLETER ET A NOUS RETOURNER
ACCOMPAGNE DE VOTRE RIB
ORDRE DE DOMICILIATION PERMANENTE
Nom-Prénom
Adresse _______________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Code postal ____________________________
Ville – Pays ____________________________
Nom et adresse de la banque :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Monsieur le Directeur,
Je vous prie de bien vouloir débiter sans autre préavis mon compte mentionné ci-dessous du montant de tous les
« AVIS DE PRELEVEMENT » qui seront émis par la Société des Autoroutes Estérel, Côte d’Azur, Provence, Alpes
(N° NATIONAL EMETTEUR : 156 612) en règlement du montant des créances qui lui sont dues au titre de mon
abonnement. Il est bien entendu que votre responsabilité ne saurait être mise en cause à l’occasion de ces
opérations et que vous n’aurez pas à m’aviser de leur exécution (ou éventuellement de leur non exécution) hors du
relevé de compte périodique que vous m’adressez. Les présentes instructions sont valables jusqu’à révocation
expresse de ma part ; dans ce cas, je ferai parvenir la dénonciation en temps utile à la Société ci-dessous
désignée.
TITULAIRE DU COMPTE * :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
COMPTE A DEBITER
Code banque : I__I__I__I__I__I
Code guichet : I__I__I__I__I__I
Numéro :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Clé RIB :
I__I__I
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Société des Autoroutes Estérel, Côte d’Azur, Provence, Alpes
BP 112
06211 MANDELIEU Cedex
Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, mes salutations distinguées.
Le : __________________________________
Signature du titulaire du contrat,
* (si différent du titulaire du présent contrat, autorisation obligatoire
du titulaire du compte bancaire)
Société des autoroutes Estérel, Côte d’Azur, Provence, Alpes
432, avenue de Cannes - BP 41 - 06211 Mandelieu cedex
Tél. : +33 (0)4 93 48 50 00 - Fax : +33 (0)4 93 48 50 10 - www.escota.com
Société anonyme à conseil d’administration au capital de 131 544 945 euros
RCS Cannes - APE 5221Z - ID. TVA FR 68 562 041 525
A COMPLETER ET A RETOURNER A VOTRE BANQUE
VOIE DIRECTE ESCOTA - BP 112 – 06211 MANDELIEU CEDEX
Tél. : 04 92 97 71 50 - Fax : 04 92 97 71 60 – Contact : escota.com / Contactez-nous
Voie Directe Escota
BP 112
06211 MANDELIEU CEDEX
COUPON « DROIT A RETRACTATION », à retourner UNIQUEMENT dans le
cas où vous souhaitez ANNULER votre demande d’abonnement
A retourner à l’adresse ci-dessus pour exercer le droit à rétractation, à l’expiration d’un délai de 7 jours, à
compter de l’acceptation du contrat d’abonnement héliotis.
Je soussigné(e)
Domicilié(e) :
Adresse :
Code postal : I__I__I__I__I
Ville :
Pays :
Je souhaite exercer mon droit de rétractation, à la souscription de l’abonnement héliotis.
Le …../…../……….
Signature :
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432, avenue de Cannes - BP 41 - 06211 Mandelieu cedex
Tél. : +33 (0)4 93 48 50 00 - Fax : +33 (0)4 93 48 50 10 - www.escota.com
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