Iban : BE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Bic : _ _ _ _ _ _ _ _

Transcription

Iban : BE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Bic : _ _ _ _ _ _ _ _
Modification des coordonnées de l’utilisateur titres-services
À renvoyer par courrier à : Titres Services Wallonie – BP 77 – 1180 Uccle
Ou à renvoyer par email à : [email protected]
Vos coordonnées complètes :
À compléter en MAJUSCULES
Numéro d’utilisateur (12 chiffres) : ____________________________________________________________________
Nom* : _______________________________________ Prénom* : ________________________________________
Adresse email :__________________________________ @ _____________________________________________
Téléphone : ___________________________________ GSM : __________________________________________
Langue :
FR 
DE 
* Une photocopie de la carte d’identité doit être fournie pour modifier ces informations.
Changement d’adresse :
Adresse principale :
Adresse : ______________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Localité : __________________________________________________________
Adresse de livraison (si différente de l’adresse principale) :
Adresse : ______________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Localité : __________________________________________________________
Changement de numéro de compte bancaire :
Numéro de compte bancaire :
Iban : BE
_ _
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
Bic :
_ _ _ _ _ _ _ _
Au nom de : ________________________________________________________
Changement de profil :
Je souhaite à l’avenir recevoir des titres-services :
□ Papier
□ Electroniques
Précisions ou autres remarques :
5145 – Updated 01/2016
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Date : _________________________________ Signature : ___________________________________________
Vos déclarations sont traitées et conservées dans des fichiers informatiques. Elles donnent lieu au droit d’accès et de rectification prévu par la loi
du 8/12/92 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel. Vous pouvez obtenir plus
d’informations à ce sujet auprès du registre public (Commission de la Protection de la Vie Privée, Rue de la Presse, 35 à 1000 Bruxelles ;
[email protected] ).
Sodexo Pass Belgium SA • Département Titres-services de la Région Wallonne • Boulevard de la Plaine 15 • 1050 Bruxelles
www.wallonie-titres-services.be • www.wallonie-dienstleistungsscheck.be • Tel : +32 2 401 31 70 • Fax : +32 2 547 55 78