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Terrain d’évolution FOREST HILL ex CAMEL TROPHY
Le : ____________________
Identité :
Nom: _____________________________ Prénom : ______________________
Permis de conduire N°: ______________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Véhicule :
Marque : ___________________________________________________
Modèle : _____________________Couleur : _______________________
_______________________
N° immatriculation : ______________________________ _____________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pneumatiques :
Attention les profils de pneus trop agressifs comme en autres les Extrem Forest,
For
les Kaïman,
ou Cross sont interdits. Merci de noter avec précision votre type de pneumatique.
Type : Route
Mixte
TT
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Assurance :
Nom de votre Assureur : ___________________N° Police : ________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Règlement :
Adhésion
Engagement rando (valable
valable pour 2 pers. et un 4x4)
Personne supplémentaire nous consulter
= 20 €
= 45 €
TOTAL
= ____€
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chèque à l'ordre de L'ASM 4x4, à renvoyer avec la feuille d'inscription à :
ASM4x4 –Secrétariat
A l’attention de Marc LE MONNIER
17, Hameau de la Butte – 78200 PERDREAUVILLE
P
06.72.03.44.80 - [email protected]
marc.le
Je déclare évoluer sur les zones de trial sous ma propre responsabilité et être conscient des risques
éventuels liés à ce type d‘activité. Chaque conducteur est libre de choisir ses zones d’évolution, s'il
juge que celles-ci
ci peuvent le mettre en difficulté et devenir dangereux pour lui, ses passagers ou son
véhicule et s’engage à ne pas rechercher la responsabilité
responsabilité de l’ASM4x4 ou de l’un de ses membres ou
de l’un de ses organisateurs.
Lu et approuvé, le ________________, Signature :