Initiation à la sémiologie Interrogatoire du patient

Initiation à la sémiologie
Interrogatoire du patient
Faculté de Médecine et de Maïeutique
Lyon Sud – Charles Mérieux
Professeur Christiane Broussolle
– Principes de la communication avec le
patient
– Recherche des antécédents
– Symptômes fonctionnels
– Signes généraux
Principes de la communication
avec le patient
Principes de base de la communication avec le patient
• Bonnes méthodes de communication: fondement de
bons soins
• Qualité des soins dépend beaucoup de la qualité de
l’interrogatoire
• Lien étroit s’établit en quelques minutes entre deux
étrangers, le patient et le soignant
• But de l’interrogatoire: recueillir toutes les
informations concernant la maladie et l’adaptation du
patient à sa maladie
Principes de base de la communication avec le patient
• Influence des facteurs sociaux, économiques,
culturels sur la présentation de la maladie
• L’art de parler et d’écouter est au centre de la relation
soignant-soigné
• Questions faciles à comprendre
• Patient parlant une autre langue: interprète médical
entraîné familier de la culture du patient (extérieur,
membre de la famille, ami)
Principes de base de la communication avec le patient
• Interrogatoire: poli, respectueux, intéressé, attentif,
concentré sur le patient, compatissant
• Laisser les patients s’exprimer avec leurs propres
mots
• Ne pas interrompre le patient: “écouter plus, parler
moins, et interrompre rarement”
• Observations des expressions du visage, des
mouvements du corps
Principes de base de la communication avec le patient
• Soignant peut utiliser le langage corporel: sourire,
signe de la main, silence, regard….
• Ne pas contester les propos du patient directement;
reprendre si besoin ces propos avec calme et
bienvaillance
• Ne pas juger le patient
• Ne pas imposer ses propres conceptions morales ou
autres
Principes de base de la communication avec le patient
• Créer une atmosphère d’ouverture
• Créer une relation de confiance permettant
d’interroger le patient sur des sujets délicats
(toxicomanie, comportements sexuels…)
• Jouer sur l’intonation de la voix: ton chaud et doux
est apaisant et facilite la communication
• Utilité de “toucher” le patient: serrer la main, prendre
la main, placer une main sur l’épaule
• Tenue soignée
Conduite de l’interrogatoire
•
•
•
•
•
Saluer le patient par son nom
Serrer la main du patient fermement
Se présenter
Exposer le but de la visite (à l’hôpital)
Appeler le patient Mr, Me, Mlle (sauf enfants ou
adolescents)*
• Vousvoyer le patient
• Patient installé confortablement au même niveau
que le soignant
Conduite de l’interrogatoire
• Soignant assis directement en face du patient avec
un bon contact visuel, en position de repos, sans
croiser les bras sur la poitrine
• Ne pas s’asseoir sur le lit du patient (hôpital)
• Patient couvert
• Lunettes, prothèses auditives
• Interrogatoire fluide, efficace, soutenu
• Laisser le patient s’exprimer mais savoir orienter
l’interrogatoire en fonction du temps imparti
Recherche des antécédents
•
•
•
•
•
Date
Identité
Adresse
Téléphone
Date et lieu de naissance
Antécédents familiaux
• Maladies dans la famille:
–
–
–
–
Diabète
HTA, maladies cardio-vasculaires
Cancers
Tuberculose…
• Age des parents et état de santé; âge et cause du
décès
• Mêmes informations pour:
– Frères et sœurs
– Enfants
– conjoint
Antécédents personnels
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Médicaux
Chirurgicaux
Traumatiques
Gynéco-obstétricaux
Habitudes toxiques
Allergies
Médicaments
Transfusions
Vaccinations
Régime alimentaire
• Antécédents médicaux:
– Maladies de l’enfance
– Maladies de l’âge adulte:
•
•
•
•
Date
Examens pratiqués
Traitements
Coordonnées du médecin
• Antécédents chirurgicaux:
– Dates des interventions
– Comptes rendus opératoires
– Coordonnées des chirurgiens
• Traumatismes
• Antécédents gynéco-obstétricaux:
–
–
–
–
–
–
Date des premières règles
Caractéristiques des menstruations
Nombre de grossesses, fausses-couches, IVG
Dates des accouchements
Poids de naissance
Contraception
• Habitudes toxiques:
– Tabac: paquets-années
– Alcool
– Drogue
• Allergies:
– Produit précis
– Manifestations
• Médicaments:
–
–
–
–
–
Nom (commercial ou DCI)
Dosage
Présentation
Nombre de prises quotidiennes
Voir les ordonnances
• Vaccinations
• Régime alimentaire
• Mode de vie:
–
–
–
–
–
Logement
Situation familiale
Activité professionnelle
Activités sportives
Aides à domicile
Symptômes fonctionnels
Symptômes fonctionnels
• Manifestations ressenties par le patient, exprimées
sous forme de plaintes
• Manifestations subjectives
• Description précise:
–
–
–
–
–
–
–
Siège
Qualité
Quantité ou gravité
Chronologie (début, durée, fréquence)
Circonstances de survenue
Facteurs aggravants ou améliorants
Manifestations associées
Histoire actuelle
•
•
•
•
•
Compte-rendu clair des problèmes posés
Date de début des manifestations
Caractéristiques des manifestations
Résultats des examens complémentaires
Traitements pris
Exemples de symptômes
fonctionnels
• Douleur thoracique
• Douleur abdominale
Douleur thoracique
• Siège:
–
–
–
–
En arrière du sternum (rétro-sternale)
En regard de l’aire cardiaque (précordiale)
En barre thoracique antérieure
Sur la paroi thoracique
• Irradiation:
–
–
–
–
–
–
Aux épaules
Au cou
Aux bras
Aux mâchoires
À l’abdomen
Dans le dos
Douleur thoracique
• Qualité:
–
–
–
–
–
–
–
–
Pression
Constriction
Tension
Pesanteur
Brûlure
Coup de poignard
Déchirure
Piqûre
• Intensité: EVA 0 à 10
Douleur thoracique
• Chronologie:
– Début brutal ou progressif
– Durée: quelques minutes à plusieurs jours
– Permanente ou accès de durée variable
• Circonstances de survenue:
–
–
–
–
–
–
–
Effort
Froid
Stress émotionnel
Respiration
Toux
Décubitus
Mouvements thoraciques
• Facteurs d’amélioration:
– Repos
– Position: assise, décubitus
– Médicaments
Douleur thoracique
• Symptômes associés:
–
–
–
–
–
–
–
–
Dyspnée (essouflement)
Nausées
Sueurs
Palpitations
Tous
Expectorations
Hémoptysies (crachats de sang)
Fièvre
Douleur thoracique
• Exemples de causes de douleurs thoraciques:
– Insuffisance coronarienne:
• Angine de poitrine
• Infarctus du myocarde
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Péricardite
Dissection aortique
Embolie pulmonaire
Pneumopathie
Pleurésie
Pneumothorax
Douleur pariétale
Douleur d’origine rachidienne
Douleur d’origine digestive
Douleur abdominale
• Siège:
Douleur abdominale
• Irradiation:
– Dos
– Omoplate et épaule droites
– Autres régions de l’abdomen
• Qualité:
–
–
–
–
–
–
Crampe
Douleur lancinante
Brûlure
Compression
Pesanteur
Contraction
Douleur abdominale
• Intensité: EVA 0 à 10
• Chronologie:
– Douleur apparue depuis moins de 7 jours:
douleur aiguë
– Début: aigu, rapide, progressif
– Douleur
• permanente
• paroxystique (accès douloureux)
• Intermittente (ulcère gastro-duodénal)
Douleur abdominale
• Facteurs aggravants:
–
–
–
–
–
–
–
Prise alimentaire
Alcool
Décubitus dorsal
Expiration profonde
Mouvement
Toux
Médicaments (aspirine, anti-inflammatoires non
stéroïdiens)
– Menstruations
– Stress émotionnel
Douleur abdominale
• Facteurs d’amélioration:
–
–
–
–
–
–
–
Alimentation
Position: penchée en avant
Vomissements
Émission de gaz
Défécation
Repos, détente
Médicaments: anti-acides, anti-spasmodiques
Douleur abdominale
• Manifestations associées:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Nausées
Vomissements
Éructations
Pyrosis (brûlure traçante ascendante rétro-sternale)
Ballonnement abdominal
Amaigrissement
Anorexie
Fièvre
Diarrhée ou constipation
Ictère (coloration jaune de la peau et des muqueuses liée à
l’imprégnation des tissus par la bilirubine)
– Fièvre
Douleur abdominale
• Exemples de causes de douleurs abdominales aiguës:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Appendicite
Cholécystite
Occlusion intestinale
Ulcère gastrique perforé
Colique néphrétique
Pancréatite
Hernie étranglée
Salpingite
Péritonite
Pyélonéphrite
Kyste ovarien
Signes généraux
Signes généraux
• Définition:
– Manifestations témoignant du retentissement de
la maladie sur l’ensemble de l’organisme, sans
aucune caractéristique d’organe, d’appareil ou
de système
– Au nombre de quatre:
•
•
•
•
Asthénie
Anorexie
Amaigrissement
Fièvre
– Altération de l’état général: asthénie + anorexie
+ amaigrissement
Asthénie
• Définition:
– Sentiment d’usure ou de perte d’énergie
– Sans relation avec une cause:
• Travail pénible
• Stress prolongé
• Surmenage
Asthénie
• Caractéristiques:
– Horaire:
• Matinal
• Vespéral
• Permanent
– Effets du repos, de l’effort
– Type:
•
•
•
•
•
Physique
Psychique
Intellectuelle
Sexuelle
Globale
– Intensité
– Signes associés:
• Tout symptôme fonctionnel et tout signe général
• Troubles du sommeil
• Traits dépressifs (perte d’intérêt, tristesse, auto-dépréciation)
Anorexie
• Perte ou manque d’appétit
• A distinguer d’autres symptômes:
– Nausées
– Pyrosis
– Dysphagie (sensation de gêne ou d’obstacle à la
déglutition des aliments)
• Caractéristiques:
– Globale ou élective pour certains aliments (ex: viande)
– Circonstances: repas familial, repas à l’extérieur
• Enquête alimentaire:
– Chiffre la ration calorique journalière:
• < 1500 kcal/j dans l’anorexie
Amaigrissement
• Pesée: sujet à jeun, dévêtu, vessie vide
• Indice de masse corporelle (IMC ou indice
de Quételet):
– IMC = (poids en kg)/(taille en m)2
– IMC normal: 18,5 à 25
– Dénutrition: IMC < 17
Amaigrissement
• Intensité et rapidité de l’amaigrissement:
– Courbe de poids
– Amaigrissement significatif:
• Perte de poids > 5 % du poids initial en moins de 6 mois
• Enquête alimentaire:
– Anorexie
– Appétit conservé
– Appétit augmenté
• Distinguer amaigrissement et perte de poids liée à
une fonte d’oedèmes (excès liquidien accumulé dans les
espaces inter-cellulaires, le plus souvent dans le tissu souscutané)
Fièvre
• Définition:
– Élévation de la température centrale au-dessus
des valeurs normales ou habituelles pour un
individu donné:
• En règle, au-dessus de 37,5°C
– Fébricule: fièvre entre 37,5°C et 38,2°C
Fièvre
• Mesure de la température:
– Au repos, après 30 min de décubitus, à distance
des repas
– Thermomètre électronique
– Site de prise de la température:
•
•
•
•
Site de référence: conduit auditif
Rectum: risque d’ulcération thermométrique
Cavité buccale
Creux axillaire chez l’enfant (ajouter 0,5°C)
Fièvre
• Facteurs de variations de la température
centrale:
– Nycthémère: température vespérale > de 0,5 à
1°C à la température matinale
– Cycle menstruel: température plus élevée après
l’ovulation
– Emotion, stress, exercice physique, digestion,
variations importantes de la température
ambiante
Fièvre
• Antécédents à rechercher devant une fièvre:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Origine ethnique et géographique
Profession
Voyages
Baignades
Contacts avec des animaux
Contacts avec des personnes malades
Vaccinations
Prises médicamenteuses
Toxicomanie
Habitudes sexuelles
Fièvre
• Mode d’installation:
– Aigu
– Progressif
• Aspect de la courbe thermique:
– Fièvre continue: température toujours élevée
– Fièvre rémittente: oscillation de 1 à 3°C sans retour à la
normale
– Intermittente: retour à la normale entre deux pics
• Fièvre prolongée: état fébrile > 38,2°C plus de 3
semaines
Fièvre
• Signes associés:
– Frissons (tremblement du corps et claquement
des dents)
– Sueurs
– Sensation de froid et frissons accompagnent
l’ascension thermique
– Sensation de chaleur et sueurs accompagnent la
défervescence
• Manifestations associées: tout symptôme
fonctionnel ou signe général
Fièvre
• Exemples de causes de fièvre:
–
–
–
–
–
–
–
–
Infection bactérienne
Infection virale
Infection parasitaire
Maladie inflammatoire
Tumeur solide
Hémopathie
Maladie thrombo-embolique
Fièvre médicamenteuse