VIOLON VERT, ÉCOLE DE DANSE CELTIQUE ET IRLANDAISE

VIOLON VERT, ÉCOLE DE DANSE CELTIQUE ET IRLANDAISE
FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016- 2017
AUTOMNE: 2016 du 13 septembre au 10 décembre / HIVER 2017 : du 10 janvier au 15 avril
IDENTIFICATION DE L’ÉLÈVE ET DES PARENTS
Prénom et nom du participant : _______________________________________________________________________
Date de naissance jj / mo/ an :____________________
@ : ______________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________________
Ville
Code postal
Prénom et nom de la mère : __________________________________________________________________________
Tél. maison ________________ Tél. cell / bureau ____________________@__________________________________
Prénom et nom du père _____________________________________________________________________________
Tél. maison ________________ Tél. cell / bureau_________________ @_____________________________________
Reçu d’impôt au nom de________________________________ Numéro d’assurance sociale*_____________________
*Directive du ministère du revenu, NAS obligatoire
AUTORISATION POUR DIFFUSION D’IMAGE
Des documents visuels (photos, vidéos, interviews) pourraient être utilisés pour faire la promotion de l’école. Veuillez
apposer votre signature à l’endroit approprié. «J’autorise l’École de danse VIOLON VERT à utiliser tous les documents
visuels lui appartenant et sur lesquels apparaît mon image ou celle de mon enfant».
J’accepte______________________________________________________________________________________
Signature
Date
Je refuse______________________________________________________________________________________
Signature
Date
CHOIX DE COURS CDC
CLSG
COURS
JOUR / HEURE
PRIX ANNUEL
COURS
JOUR / HEURE
PRIX ANNUEL
COURS
JOUR / HEURE
PRIX ANNUEL
pointure
40$/ année
Location de souliers durs
Faire le chèque à l’ordre de Violon Vert et postez-le avec l’inscription à : Violon Vert, 950 rue Vauquelin, Neuville, G0A
2R0. Un versement de 50 % lors de l’inscription annuelle et le solde daté du 1er janvier.
ADRESSES DE NOS LOCAUX
Collège Des Compagnons « CDC » : 3643 ave des Compagnons, Québec
Centre de loisirs Ste-Geneviève « CLSG »: 690 ave Cherbourg, Québec
INFORMATION : 418-554-3460 / www.violonvert.com
REMBOURSEMENT OU ANNULATION DE COURS
En cas d’annulation, vous avez jusqu’au 15 octobre pour faire une demande de remboursement. Après cette date, aucun remboursement
ne sera accordé. Des frais d’administration de25$ sont applicables.
L’École de danse Violon Vert se réserve le droit d’annuler un programme si le nombre d’inscriptions est insuffisant. Les sommes vous
seront alors entièrement remboursées.
Nous ne sommes pas responsables des blessures.