INSPECTION ACADEMIQUE DU NORD DEMANDE DE CONGE

INSPECTION ACADEMIQUE DU NORD
1ère Division
1, rue Claude Bernard
59 033 LILLE CEDEX
DEMANDE DE CONGE
NOM :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Enseignant des écoles
Titulaire
Stagiaire
Affectation : Ecole Malraux-Pasteur, 334 rue Henri Matisse, 59 182 MONTIGNY EN OSTREVENT
Sollicite un congé du
Maladie
Prolongation de maladie
au
Adoption
Maternité
inclus au titre de
Repos supplémentaire de maternité
Suite de couches pathologiques
A Montigny en Ostrevent, le
DESTINATAIRE : I.A. directement
accompagnée de la pièce justificative
Signature :
INSPECTION ACADEMIQUE DU NORD
1ère Division
1, rue Claude Bernard
59 033 LILLE CEDEX
DEMANDE DE CONGE
NOM :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Enseignant des écoles
Titulaire
Stagiaire
Affectation : Ecole Malraux-Pasteur, 334 rue Henri Matisse, 59 182 MONTIGNY EN OSTREVENT
Sollicite un congé du
Maladie
Prolongation de maladie
au
Adoption
Maternité
inclus au titre de
Repos supplémentaire de maternité
Suite de couches pathologiques
A Montigny en Ostrevent, le
DESTINATAIRE : Inspection départementale
Signature :
INSPECTION ACADEMIQUE DU NORD
1ère Division
1, rue Claude Bernard
59 033 LILLE CEDEX
DEMANDE DE CONGE
NOM :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Enseignant des écoles
Titulaire
Stagiaire
Affectation : Ecole Malraux-Pasteur, 334 rue Henri Matisse, 59 182 MONTIGNY EN OSTREVENT
Sollicite un congé du
Maladie
Prolongation de maladie
au
Adoption
Maternité
inclus au titre de
Repos supplémentaire de maternité
Suite de couches pathologiques
A Montigny en Ostrevent, le
DESTINATAIRE : Chef d’établissement
Signature :