INSPECTION ACADEMIQUE DU NORD

Inspection Académique du Pas-de-Calais
Attache de la circonscription
DESTINATAIRE :
CIRCONSCRIPTION de BETHUNE_2
Centre Jean Monnet 1
Avenue de Paris
62 400 BETHUNE
accompagnée des pièces justificatives
DEMANDE DE CONGE / AUTORISATION D’ABSENCE
NOM :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :……./……./19….
Enseignant  titulaire  stagiaire
Affectation :
N° INSEE :
Sollicite un congé du …………….
au……………
inclus au titre de :
Maladie
Prolongation de congé maladie
 Adoption
 Maternité
 Grossesse pathologique
 Suite de couches pathologiques
 Paternité
 Présence parentale
 Solidarité familiale
Sollicite une autorisation d’absence du …………….
au……………
Motif : …………………………………………………………………………..
DATE ET SIGNATURE DE L’ENSEIGNANT :
DATE ET SIGNATURE DU DIRECTEUR
OU DU CHEF D’ETABLISSEMENT :
DECISION OU AVIS DE L’IEN:
Autorise l'absence
Refuse l'absence
Transmet la demande avec AVIS FAVORABLE. Motif : ….............................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................................
Transmet la demande avec AVIS DEFAVORABLE, Motif : …........................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................................
DATE ET SIGNATURE DE L’IEN :