B iologie de l`insuffisance surrénale

Blandine GATTA
CHU Bordeaux
Biologie
de l’insuffisance surrénale
Androgènes
Cortisol
Aldostérone
Les glandes surrénales
Insuffisance surrénale: aigue urgence
vitale
Prévalence : 150 à 280 / millions d’habitants
Cause la plus fréquente : atteinte iatrogène
IS chronique secondaire
Prévalence : 93 à 140 / millions d’habitants
Cause la plus fréquente : atteinte auto
immune
IS chronique primitive :
Insuffisance surrénale (IS) primitive
(maladie d’Addison) ou secondaire
Insuffisance surrénale : carence
sécrétoire en hormones
corticosurrénaliennes
L’insuffisance surrénale
•
•
•
•
URGENCE VITALE
Hypotension artérielle majeure
Tachycardie
Troubles digestifs, vomissements
Déshydratation
Manifestations cliniques de
l’insuffisance surrénale aigue
Fréquence (%)
100
100
92
16
12
6-13
Fréquence(%)
100
94
88-94
Symptômes
Asthénie
Anorexie
Symptômes gastro-intestinaux
Appétence pour le sel
Malaises posturaux
Douleurs musculaires
Signes cliniques
Perte de poids
Mélanodermie
Hypotension (TAS<110 mmHg)
Manifestations cliniques de
l’insuffisance surrénale chronique
anémie normochrome normocytaire
Hyponatrémie
Hyperkaliémie si atteinte primitive
Tendance à l’hypoglycémie
Anomalies de la Numération formule
Sanguine: Hyperéosinophylie, hyperlymphocytose,
Hypercalcémie
Signes biologiques non spécifiques
• Déterminer le
niveau de l’atteinte
• Confirmer le déficit
sécrétoire en
cortisol
–
–
–
–
Test au synacthène
Test à la métyrapone
Hypoglycémie insulinique
Test à la CRH
• Tests dynamiques :
– Cortisol sérique, cortisol libre
urinaire , salivaire
– ACTH plasmatique
• Dosages statiques :
Biologie spécifique
de l’insuffisance surrénale
• Synthétisé par les cellules de la zone
fasciculée de la surrénale
• Enzyme clé : 11ß-hydroxylase
(CYP11B1), stimulée par l’augmentation
de [AMPc] par l’ACTH
• Lié à 80-90% à la cortisol binding
globulin; forme libre = forme active
Physiologie du cortisol
Rythme nycthéméral de la
sécrétion du cortisol
• Cortisol salivaire à 08h00 : faible sensibilité du dosage dans les
valeurs basses
• Cortisol libre urinaire des 24h : normal chez 20% des patients
ayant une insuffisance surrénalienne (Snow, K; 1992)
• Cortisolémie basale
Confirmer le déficit sécrétoire
en cortisol
• Traitements en cours
• Modification de la concentration
plasmatique de Corticostéroid Binding
Globulin
• Conditions de prélèvements biologiques
Cortisolémie basale :
précautions dans l’interprétation
ProBioqual, Lyon
Nombre de labo
ProBioqual, Lyon
Nombre de labo
• A l’inverse, un chiffre supérieur à 19
mcg/dl (524 nmol/l) exclut le diagnostic
• Une cortisolémie basale inférieure à 3
mcg/dl (83 nmol/) permet d’affirmer le
diagnostic d’insuffisance surrénale
Cortisolémie basale
– Cortisolémie basale
– Erturk E et al., J Clin Endocrinol
Metab, 1998
– 193 patients étudiés
– 60 patients avec insuffisance
surrénale
secondaire
diagnostiquée / Hypoglycémie
insulinique
• Evaluation of the integrity of the
Hypothalamic-Pituitary-Adrenal
Axis by Insulin Hypoglycemia Test
Cortisolémie basale
Erturk, E. et al. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2350-2354
Erturk, E. et al. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2350-2354
10µg/dl
Sensibilité : 62%
Spécificité = 77%
DE BELLIS, JCEM, 1993
1. Aldostérone plasmatique abaissé et
activité rénine plasmatique élevée
2. Diminution de l’amplitude de la
réponse en cortisol après stimulation
par l’ACTH
3. Augmentation de l’ACTH à 08h00 et
cortisol plasmatique à 08h00 normal
4. Diminution du cortisol plasmatique
L’insuffisance surrénale chronique
auto-immune
– Évaluation indirecte de l’axe hypothalamohypophyso-surrénalien
– Stimulation directe du cortex surrénalien
• Tests au Synacthène® (analogue
pharmacologique de l’ACTH) :
Confirmer le déficit sécrétoire
en cortisol
• Injection intraveineuse ou intramusculaire de
250 µg de ß1-24-corticotrophine (synacthène)
• Prélèvements veineux réalisés avant puis 30
et 60 min après l’injection
• Réalisé quelle que soit l’heure de la journée
• Réponse normale : valeur du pic de
cortisolémie = 18 à 22 µg/dl (500 à 600
nmol/l)
Test au synacthène® 250 µg
Dorin, R. I. et. al. Ann Intern Med 2003;139:194-204
Spécificité : 95%
Sensibilité : 57%
Summary receiver-operating characteristic (SROC) curves for high-dose (250{micro}g) cosyntropin tests in secondary adrenal insufficiency
• Nécessite une dilution
Dickstein G, jcem 1991; Park YJ, clin endocrinol 1999; Crowley S, 1993;
Rasmusson S clin endocrinol 1996; Hurel SJ, clin endocrinol 1996; Tordjman K
jcem 1995.
• Injection intraveineuse de 1µg de synacthène
• Prélèvement veineux avant et 30 minutes après
l’injection
• Stimulus plus physiologique
• Seuils de réponse normale variables selon les
études : 17 à 22,5 µg/dl (400 à 620 nmol/l)
Test au synacthène® 1 µg
• Enlever 1 ml d’un soluté de 250 ml de
NaCL
• Diluer 1 ampoule de synacthène 250 µg
dans les 249 ml de soluté restant
• Prélever 1 ml de la « préparation »
• Injecter in IVD
Préparation du synacthène®
Dorin, R. I. et. al. Ann Intern Med 2003;139:194-204
Spécificité : 95%
Sensibilité : 62%
Receiver-operating characteristic curves for high-dose (250-{micro}g) and lowdose (1-{micro}g) cosyntropin stimulation tests for plasma cortisol levels
obtained at 30 minutes in secondary adrenal insufficiency
Test au synacthène
normal
Forte suspicion
clinique
d’insuffisance
surrénale
secondaire
Tests dynamiques sur
l’axe hypothalamohypophyso-surrénalien
Test au synacthène
• Test à la Corticotropin-Releasing Hormone
(CRH)
• Hypoglycémie insulinique
• Test à la métyrapone
• Concentration plasmatique d’ACTH
Déterminer le niveau d’atteinte
• Traitements en cours
• Conditions de prélèvements biologiques
Concentration plasmatique
d’ACTH à 8h : précautions dans
l’interprétation
– ACTH abaissée ou normale
• Insuffisance surrénalienne secondaire :
– ACTH > 250 pg/ml
– Le plus souvent entre 400 et 1000 pg/ml
• Insuffisance surrénalienne primitive :
Concentration plasmatique
d’ACTH à 8h
• Prélèvement sanguin à
08h00 le lendemain
matin pour dosage
cortisolémie, ACTH, 11desoxycortisol
• Test court :
Administration à 0h per
os de 30 mg/kg de
poids de métyrapone
Test à la métyrapone
Cortisol<138 nmol/l
11-DOC<7mcg/dl
Insuffisance surrénale
Réponse normale :
Cortisol <138 nmol/l
11-DOC : 7-22mcg/dl
• Administration de 0.1UI/kg d’insuline IV
• Prélèvements veineux pour dosage glycémie,
cortisol, ACTH à t 15, 30, 45, 60, 90 et 120
min
• Surveillance clinique + glycémies capillaires
+++
• Réponse normale : pic de cortisol
plasmatique au cours du test > 550 nmol/L
• Respect des contre indications +++
• Exploration somatotrope associée
Hypoglycémie insulinique
• Injection de 100µg de CRH humain
synthétique en IVL
• Prélèvements veineux pour dosage cortisol et
ACTH à t-15, 30, 45, 60, 90 et 120 min
• Distinction origine hypophysaire /
hypothalamique de l’IS, intérêt thérapeutique
??
• Test coûteux, nombreux prélèvements
Test à la CRH
• Pas de consensus / critères diagnostiques
ou / indications de traitement
• Insuffisance surrénale relative = production
sous optimale de cortisol durant un choc
septique
de la fraction libre du cortisol, modification de l’inactivation du cortisol)
• Situations critiques : augmentation de la
disponibilité du cortisol (activation de l’axe, augmentation
Insuffisance surrénale relative
Pas d’IS
IS secondaire
Réponse absente
ou insuffisante
IS secondaire
Métyrapone
Hypo insulinique
Pas d’IS
Réponse Normale
Cortisol bas
ACTH bas
Résultats intermédiaires
Suspicion d’IS secondaire
Élevé
Cortisol de base,
Test au synacthène
IS primaire
Cortisol bas
ACTH élevé
Suspicion d’Insuffisance surrénale
• Nécessité d’une collaboration clinicobiologique
• Pas de test « parfait »
• Biologie spécifique nécessaire pour le
diagnostic d’IS
Biologie de l’insuffisance surrénale