DEMANDE DE PRET DE MATERIEL

DEMANDE DE PRET DE MATERIEL
NOM : ……………………………………… (si Association ou Société) : représentée par
Monsieur ou Madame…………………………………………….…… agissant en qualité
de : ………………………………………………………………………
souhaite emprunter le matériel suivant :
Désignation du matériel : …………………………………
Date d’utilisation : ……………………………
Lieu d’utilisation : …………………………………………
Usage : …………………………………………………………………………………….
Pour les véhicules, préciser le nom du chauffeur (*) :
…………………………..…………………………………
Concernant le prêt d’un véhicule (utilitaire, tracteur, ou autre engin municipal), l’emprunteur s’engage à faire
conduire ce matériel par l’Agent Communal. Son utilisation sera rigoureusement limitée à l’usage ci-dessus
désigné.
Le matériel est couvert par l’assurance de la Commune, cependant, en cas de sinistre, l’emprunteur s’engage à
prendre à sa charge le montant de la franchise.
Cette demande est établie au moins 48 heures avant la date d’utilisation, en double exemplaire, dont l’un
sera remis en retour à l’emprunteur après avis de Madame le Maire.
A Gourbera le :
Signature
Faire précéder la signature de la mention
manuscrite « lu et approuvé »
AVIS DU MAIRE
FAVORABLE
DEFAVORABLE
Le Maire,
Anne-Marie DETOUILLON