GROUPE VOYAGES QUÉBEC
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION SAGUENAY (CHICOUTIMI ) 477, Rue Plamondon Chicoutimi (Qc) G7H 2Y3 Courriel : [email protected] Fax : 418-543-9099 Agences Organisateur X Vendu par Destination : Baie Georgienne Dates du voyage : 20 au 26 août 2016 Prix : $ 1429 (10$ ARS) Tel qu’indiqué sur votre passeport (ou sur la carte d’identité) Nom : ______________________________________ Prénom : _________________________________________ Adresse : ________________________________________ Ville : _________________________ Tél. Résidence : ( E-Mail : ___________________________________________ Province : _________________ ) _______________ Bureau / Chalet : ( Code Postal : ____________________ )_______________ Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Je refuse l’assurance voyage Je désire prendre l'assurance voyage _ Signature ( obligatoire ) Faire un chèque pour le dépôt, plus l’assurance voyage, si désirée VEUILLEZ FAIRE VOTRE CHEQUE AU NOM DU GROUPE VOYAGES QUÉBEC INC. OU carte de crédit Numéro: _________________________________ Expiration : _ _ / _ _ Signature pour autorisation de prélèvement :________________________________________________________ Montant à prélever pour le dépôt : 300$ Montant à prélever pour le paiement final : 1119$ Montant à prélever des assurances si applicables : _________ - Date du prélèvement du paiement final : 6 juillet 2016 Occupation : _________________________________ Point d’embarquement désiré ( à confirmer ) : Dolbeau St Félicien : Jonquière Nom : ______________________________________ Prénom : Roberval Alma Chicoutimi _____________________________________________ Adresse (si différente) :_________________________________Ville :___________________Code Postal :______________ Tél. Résidence ( ) ________________ Bureau / Chalet : ( ) ____________________ E-Mail : ___________________________________________ Je désire prendre l'assurance voyage Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ l’assurance voyage ____________________________________ Signature ( obligatoire) Faire un chèque pour le dépôt, plus l’assurance voyage, si désirée VEUILLEZ FAIRE VOTRE CHEQUE AU NOM DU GROUPE VOYAGES QUÉBEC INC. OU carte de crédit : _________________________________ Expiration : _ _ / _ _ Signature pour autorisation de prélèvement :________________________________________________________ Montant à prélever pour le dépôt :____________ Montant à prélever des assurances si applicables : ________ Montant à prélever pour le paiement final :___________ Date du prélèvement du paiement final :_____________ Point d’embarquement désiré ( à confirmer ) : Dolbeau : Jonquière St Félicien Chicoutimi Roberval Alma