Séjour jeune avec nuitée

FORMULAIRE DE DEMANDE INTERVENTION SEJOURS POUR JEUNES
(avec nuitées)
COLLEZ VOTRE VIGNETTE BLEUE ICI
COORDONNEES DE L’ENFANT QUI PARTICIPE AU SEJOUR POUR JEUNE
Nom de l’enfant :……………………………..Date de naissance :…………………………….
DECLARATION DE L’ASSOCIATION DE JEUNESSE
Je, soussigné, responsable de l’association
Nom de l’association :_______________________________________________
Adresse :__________________________________________________________
__________________________________________________________
Déclare que notre association a reçu une agréation de la part des pouvoirs publics et que
l’enfant susmentionné a participé à un séjour pour jeunes de plusieurs jours avec nuitée.
Le séjour a eu lieu du ________________au _________________
À (adresse du séjour)_____________________________________
Le participant a payé_____________ euros à cet effet.
Date :
Signature du responsable :
Mutualité du Luxembourg, Avenue de la Gare 37 – 6700 Arlon
063/245.300 – [email protected] – www.ml.be