Produits de contraste en imagerie par rayons X

Transcription

Imprimé par sur EMC-CONSULTE le lundi 15 mars 2004
Recommander cet article
Ch Lagrange : Attaché des hôpitaux de Lyon
D Revel : Praticien hospitalo-universitaire
M Amiel : Professeur de radiologie
Hôpital cardiologique, laboratoire de radiologie expérimentale, UA CNRS 1216, BP LyonMontchat, 69394 Lyon Cedex 03 France
Traité de Radiodiagnostic VI - Principes et techniques d'imagerie : 35-150-A-10 (1990)
© 1990 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés.
EMC est une marque des Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS.
Plan
[28]
Historique
Produits de contraste hydrosolubles à élimination rénale
PC à élimination biliaire
PC iodés liposolubles
Bronchographie à l'Hytrast®
PC dérivés du baryum
PDC gazeux
[41]
[10]
Haut de page
Historique
[28]
Dès la découverte des rayons X par Röntgen en 1895, est apparue la nécessité de modifier le
contraste spontané des organes du corps humain par des produits de contraste (PC). L'opacification
du tube digestif se développe très tôt ; dès 1896, Cannon introduit le subnitrate de bismuth qui se
révèle toxique et est rapidement abandonné ; puis Bachem et Gunther en 1910 emploient le sulfate
de baryum qui s'impose par son innocuité totale et son faible prix de revient ; il n'a pas été remplacé
depuis.
L'opacification vasculaire se développe sous l'impulsion des urologues Voelker et Von Lichtenberg
en 1906, qui réalisent l'opacification rétrograde des voies urinaires par des solutions colloïdales de
métaux lourds. A partir de 1920, de nombreuses voies de recherche se développent en uroangiographie, à la fois en Europe et aux Etats-Unis : strontium bromide employé par Moniz en 1923 ;
composés iodés inorganiques, iodure de sodium employé par Osborne et Rowntree en 1923. Leur
mauvaise tolérance les fait abandonner au profit des composés organiques synthétisés vers 1930,
grâce à la coopération de plusieurs équipes, Swick et Binz. A la même époque, en 1931, Moniz se
lance dans une impasse avec le dioxyde de thorium (thorotrast), dont la radioactivité n'est
découverte que plus tard. Les progrès passent par la découverte des dérivés de la pyridone, monopuis di-iodés, utilisés jusqu'en 1950. En 1953, Wallington synthétise les premiers composés tri-iodés,
l'iodohippurate de sodium, qui préfigure les PC uro-angiographiques modernes ; l'acétrizoate est l'un
de ces dérivés. Avec le diatrizoate, synthétisé par Hope en 1955, naît le premier PC ionique tri-iodé
bien supporté et encore employé à ce jour. Un nouveau pas est franchi vers les PC modernes par
http://www.emc-consulte.com/article/23224/3imp (1 of 28)16/03/2004 00:12:43
Almen, en 1968, qui propose une nouvelle molécule, le métrizamide, trois fois moins hyperosmolaire
que les PC classiques (PCC) : c'est une molécule non ionique qui ouvre la voie des nouveaux PC
(NPC), de faible hyperosmolalité, ionique ou non, dont le prix retarde la diffusion.
L'opacification biliaire se développe dès 1924, grâce à Graham et Cole : la tétra-iodophénolphtaléine
per os et IV est utilisée jusqu'en 1940, puis remplacée par l'acide iodoalpionique (Dhorn et Diedrich),
utilisé jusqu'en 1950. Depuis lors, l'acide iopanoïque permet l'opacification vésiculaire per os.
L'opacification IV ne se développe vraiment que depuis 1953, avec les sels de l'apidione et de l'acide
ioglycamique.
La découverte des produits huileux permet à Sicart et Forestier, en 1921, de réaliser la première
myélographie avec une huile d'oeillette iodée, le Lipiodol®. Ils sont maintenant remplacés dans la
plupart des applications par les PC hydrosolubles, et en bronchographie par une suspension
aqueuse, l'Hytrast®.
Les gaz sont utilisés très tôt pour leur contraste négatif : l'arthrographie à l'air est pratiquée par
Robinson en 1905 ; la première ventriculographie gazeuse est réalisée par Dandy en 1918.
Actuellement, la place des contrastes gazeux est très limitée.
En 1986, onze millions d'examens utilisant les PC ont été réalisés aux Etats-Unis, et quinze millions
en Europe, environ. Sur ce total, 25 à 30 % des volumes employés le sont au cours d'examens par
tomodensitométrie (et le coût des PC en Angleterre a représenté 2,6 % des dépenses
pharmaceutiques dans les hôpitaux en 1985). La part des produits nouveaux est très variable d'un
pays à l'autre : 30 % en Angleterre, 65 % en Suède. Le marché mondial des PC croît de 8 à 10 %
par an et représentait environ 1,5 milliard de F en 1986.
Haut de page
Produits de contraste hydrosolubles à élimination rénale
Ce sont les PC uro-angiographiques, dont la consommation est en constante progression du fait de
la banalisation des examens radiologiques et de la multiplication des examens
tomodensitométriques. Ils tendent à remplacer les autres PC en injection locale
[21]
.
Propriétés physico-chimiques
Composition chimique
[52]
(fig. 1)
Tous les PC uro-angiographiques dérivent de l'acide benzoïque sur lequel sont fixés trois atomes
d'iode en position 2, 4 et 6, pour former l'acide tri-iodobenzoïque, molécule fortement lipophile.
L'adjonction de deux radicaux R1 et R2, en 3 et 5, lui confère le caractère hydrophile nécessaire à
son injection intravasculaire et à sa bonne tolérance.
La différence entre eux porte sur la constitution des chaînes latérales et la liaison de la fonction
acide conditionnant le caractère ionique ou non ionique du PC.
- Les PCC sont des monomères ioniques très nombreux du fait de la diversité des radicaux. Le
premier synthétisé fut l'acide acétrizoïque, porteur d'une seule chaîne, abandonné pour son
caractère lipophile et toxique. L'acide diatrizoïque, porteur de deux fonctions amines symétriques, fut
pendant longtemps le plus employé en raison de sa bonne tolérance cardiovasculaire. La
modification d'un radical conduit à la formation d'autres acides : iotalamique (mieux toléré sur le plan
neurologique), ioxitalamique, métrizoïque, iodamique...
- Ces acides faibles sont liés à une base : sodium et/ou méthylglucamine (grosse molécule ne
pénétrant pas dans les cellules), formant des sels se dissociant en solution aqueuse en deux
particules : l'acide organo-iodé et la base.
- Depuis 20 ans sont apparues de nouvelles molécules visant à réduire l'hyperosmolalité des PC qui
est la cause essentielle des effets secondaires. Deux types de produits ont vu le jour :
- un dimère ionique hexa-iodé, obtenu par liaison de deux acides triiodobenzoïques : l'ioxaglate,
salifié avec un tiers de sodium et deux tiers de méglumine ;
- les PC non ioniques, obtenus par une liaison amide sur le radical carboxylique, stables en solution
aqueuse, et porteurs de radicaux plus longs entourant le noyau benzénique pour augmenter
l'hydrophilie. Le métrizamide fut le premier monomère synthétisé, mais son instabilité en solution a
fait naître des produits de deuxième génération : iopamidol, iohexol
[1]
, iopromide...
- D'autres molécules sont en cours d'expérimentation, à la recherche d'une meilleure tolérance et
d'un contraste optimal. Ce sont les trimères ioniques, les dimères non ioniques, les cations triiodés...
Propriétés physiques
[53]
- Teneur en iode. L'iode est fortement lié au noyau benzénique et il n'existe pas d'iode minéral libre.
Seule une infime quantité d'iodure (0 à 40 g) peut polluer les solutions. La teneur en iode de la
solution est directement liée à la concentration en molécules de PC. Elle varie de 12 à 38 %. Le
rapport nombre d'atomes d'iode/nombre de molécules de PC est de 1,5 pour les monomères
ioniques, de 3 pour les dimères ioniques et les monomères non ioniques, de 6 pour les dimères non
ioniques (fig. 2).
- L'osmolalité se définit comme le nombre de particules par kg de solvant et dépend de la
concentration de la solution en iode et du nombre de particules.
- C'est pourquoi, les PCC qui se dissocient en deux ions sont très hyperosmolaires, de 1500 à 2400
mOsm/kg, soit cinq à huit fois l'osmolalité du sérum (300 mOsm/kg). Les NPC sont moins
hyperosmolaires. A teneur en iode égale, 28 g/l, l'osmolalité est de 471 pour l'ioxaglate, 570 pour
l'iopamidol, 620 pour l'iohexol, 460 pour le métrizamide. A concentration d'iode égale, les dimères
non ioniques sont iso-osmolaires.
- Un diagramme de l'osmolalité en fonction de la concentration en iode pour les PCC et les NPC est
représenté sur la figure 3.
- La viscosité dépend de plusieurs facteurs :
- le volume de la molécule : elle est plus élevée avec les sels de méglumine, les dimères et les
radicaux longs ;
- la concentration en iode de la solution selon une courbe exponentielle.
- La viscosité de quelques PC, exprimée en centipoises, figure dans le tableau I.
- Lipophilie et hydrophilie. La structure du noyau benzénique confère à la molécule un caractère
lipophile responsable de la liaison aux protéines, et donc en partie de la toxicité de la molécule. Celleci est réduite par les radicaux hydrophiles qui masquent le noyau benzénique.
- Autres propriétés :
- le poids moléculaire des PC varie de 800 à 900 ;
- les PC ioniques ont un pH de 6,5 à 6,9 malgré l'adjonction de substances-tampons. Les PC non
ioniques ont un pH neutre.
Biodisponibilité
Pharmacocinétique
Après injection intravasculaire rapide, le PC qui se trouve sous forme libre dans le plasma a une
double destinée : diffusion dans le compartiment interstitiel et filtration glomérulaire. Environ 40
secondes après l'injection, la moitié des molécules ont quitté l'espace intravasculaire.
Le volume de distribution correspond à l'espace extra-cellulaire (0,15 à 0,25 l/kg). Il répond à un
modèle bicompartimental : compartiment vasculaire où la concentration plasmatique du PC diminue
rapidement, et compartiment interstitiel, plus vaste, où sa concentration augmente progressivement
(demi-vie biologique variant de 75 à 120 min), l'équilibre étant atteint vers la dixième minute.
Cet équilibre est ajusté en permanence en raison de l'élimination urinaire. Des études portant sur le
renforcement du contraste en tomodensitométrie ont permis d'analyser les vitesses d'échange entre
les compartiments, qui varient en fonction de l'animal et du PC utilisé
[7]
.
La concentration plasmatique dépend finalement de nombreux facteurs : modèle animal, caractères
physico-chimiques du PC, modalités d'injection, particularités pathologiques. Une bonne
opacification vasculaire correspond à une courbe de dilution haute et étroite ; elle est dégradée par
une injection lente, une quantité et une concentration en iode faibles, l'hyperosmolalité de la solution
responsable d'une hémodilution, l'insuffisance cardiaque ou la déshydratation préalable. Ces notions
sont importantes en pratique en angiographie numérisée et en tomodensitométrie .
Métabolisme
Les PC ne sont pas métabolisés car ils ne pénètrent pratiquement pas dans la cellule, bien
qu'expérimentalement leur présence intracellulaire ait pu être décelée pour les produits les plus
[34]
lipophiles
. Les infimes quantités d'iode retrouvées dans les urines viendraient des iodures
inorganiques présents dans la solution.
Elimination
L'élimination des PC est exclusivement rénale, par filtration glomérulaire. Elle est fonction de la
concentration plasmatique et de la clairance rénale. Elle est de 80 % en 2 heures, et presque totale
en 24 heures.
Au niveau tubulaire, il existe une excrétion d'eau proportionnelle à l'hyperosmolalité du filtrat : les
PCC entraînent une diurèse osmotique quatre fois plus importante que les NPC. Les sels de sodium
subissent une réabsorption tubulaire d'eau associée au sodium, ce qui réduit la diurèse osmotique.
Les mouvements des PC eux-mêmes, au niveau tubulaire, sont négligeables et interviennent pour
les faibles concentrations : réabsorption minime pour les non ioniques et l'ioxaglate, sécrétion très
faible pour les monomères ioniques
[59]
.
En cas d'insuffisance rénale, l'élimination est assurée par les autres émonctoires, par voies
hépatique, salivaire, digestive et sudorale : 50 % du PC environ est éliminé en 3 jours.
Thyroïde
Les explorations thyroïdiennes sont perturbées pendant environ 8 jours après l'injection de PC ; cette
perturbation serait due en partie à la présence des traces de iodures inorganiques présents dans les
solutions. La fixation thyroïdienne d'iode radioactif est diminuée également.
Toxicité chez l'animal
Toxicité aiguë
Elle est mesurée par la DL 50 (dose qui tue 50 % des animaux). Elle dépend de l'espèce animale, du
lieu d'injection, de la vitesse d'injection, de la nature de l'acide et de la concentration de la solution.
Certains résultats sont résumés de façon schématique dans la figure 4.
Plus la DL 50 est élevée, plus la marge entre dose utile et dose toxique est grande. Une dose
toxique équivalente chez l'homme à la DL 50, pour une solution contenant 30 g d'iode pour 100 ml,
serait de l'ordre de 3,5 l pour un non ionique. Bien que la marge de sécurité soit très grande, des
accidents de surdosage ont été observés chez le nouveau-né avec des PCC au début de l'utilisation
des PC.
Les lésions observées chez les animaux après injection IV sont représentées par des signes
d'insuffisance ventriculaire droite avec oedèmes, hémorragies diffuses, et signes de coagulation
intravasculaire disséminée ; s'ils survivent à la phase aiguë d'intoxication, ils peuvent mourir
secondairement d'insuffisance rénale.
Toxicité subaiguë
La toxicité subaiguë est l'étude expérimentale des conséquences d'injections répétées et fortement
dosées. L'absence de décès des animaux et la réversibilité des lésions histologiques (inclusions
intracytoplasmiques des cellules épithéliales des tubules proximaux) confirment l'absence de toxicité
subaiguë.
Effets tératogènes
Les effets tératogènes sont recherchés par des injections IV répétées chez des animaux en
gestation. Les études réalisées chez des lapines et des rates gravides n'ont pas montré d'effet sur la
croissance et le développement des foetus.
Tolérance chez l'homme
Données statistiques
Chaque individu recevra au cours de sa vie trois fois des PC, en moyenne, dans les pays
industrialisés
[21]
.
Compte tenu du nombre considérable d'examens pratiqués, et des quantités importantes de matière
brute injectées par examen (30 g pour une UIV environ), on peut dire que les PC sont des drogues
très bien supportées si on les compare à des médicaments. Pourtant, les effets adverses, dont les
décès, restent d'actualité, même avec les NPC. Tous types de réactions confondus, le pourcentage
des accidents varie entre 2 et 8 %.
Intensité de la réaction
Elle va de l'incident mineur, type nausées et rashs, au grand choc anaphylactoïde .
Une réaction mineure peut rester isolée ou être le prodrome d'un accident grave. On décrit des
nausées et vomissements, des rashs, de l'urticaire, des frissons, un changement de comportement à
type d'angoisse, d'agitation, enfin un picotement nasal, des éternuements (parfois annonciateurs
d'un oedème de Quincke). Leur survenue impose la surveillance étroite du patient.
Beaucoup plus graves sont les réactions d'ordre cardiovasculaire : hypotension associée à une
tachycardie compensatrice, voire collapsus dû à un choc vasoplégique. Cet accident est à bien
différencier du choc vagal, de bien meilleur pronostic, qui associe hypotension et bradycardie, et qui
relève d'un traitement différent ; mais il est bien certain, comme le montre le monitoring des patients
en cours d'examen angiographique, que si le diagnostic de choc vagal n'est pas fait très vite, et traité
(atropine IV), une syncope peut survenir ; et un équilibre instable (sténose artérielle, carotidienne,
coronaire, rénale méconnue) peut être rompu, expliquant la survenue d'un infarctus, d'un trouble du
rythme, d'une hémiplégie, d'une épilepsie, d'une insuffisance rénale aiguë...
[17]
Le choc anaphylactoïde est l'un des accidents les plus redoutés
; il est retrouvé chez 20 % des
patients ayant eu une évolution fatale. Il se manifeste, après une phase d'irritation nasale, par un
oedème de la face et de la glotte entraînant une obstruction des voies aériennes supérieures, un
bronchospasme, et peut aboutir à une asphyxie si l'obstacle ne peut être levé à temps. La rapidité
d'intervention est la clé de la survie du patient.
[5]
Depuis les travaux d'Ansell , il est habituel de classer les effets adverses en quatre grades :
minimes (pas de traitement utile), modérés (traitement symptomatique mis en oeuvre), sévères
(nécessité d'une réanimation), et décès.
Les études rétrospectives , toujours critiquables au plan méthodologique, font état d'un nombre de
décès plus faible que les travaux prospectifs. Ceux-ci sont relativement rares, et les plus importants
sont regroupés dans le tableau II.
[44]
Seule l'étude de Schrott
concerne un NPC (iohexol) ; elle porte sur 7 000 patients. Les autres
rapportent des résultats avec des PCC. Selon des informations apportées par les fabricants de PC,
le taux de décès par rapport au nombre de doses vendues serait de 1/200 000 à 1/600 000 avec les
NPC.
Notion de facteurs de risque
[6]
La statistique collaborative et prospective d'Ansell
reste, pour les PCC, la plus indiscutable au
plan méthodologique, et l'une des plus contributives pour analyser les facteurs de risque. Le tableau
suivant en résume les conclusions essentielles de ce point de vue et montre la multiplication du
risque en présence de certains facteurs tableau II.
Beaucoup d'auteurs ont retrouvé un parallélisme entre la dose injectée et les réactions sévères, ou
les décès, et non avec les incidents minimes. De même, beaucoup d'auteurs ont retrouvé le même
taux d'augmentation du risque (cinq à dix fois plus) en cas d'allergie et/ou en cas d'accident antérieur
[8]
aux PC . Enfin, le rôle de l'âge (> 60 ans) et d'une cardiopathie avérée est souligné par de
nombreux auteurs.
Parmi les facteurs et/ou patients à risque, il faut citer : les cardiopathies et les atteintes
polyvasculaires, l'insuffisance rénale, les dysprotéinémies, les collagénoses, le diabète, l'anémie
falciforme, les déshydratations, les injections de PC répétées à moins de 48 heures d'intervalle, les
allergies, les accidents à une injection antérieure de PC ; enfin, certaines drogues ont un effet
potentialisateur : anticoagulants et en particulier héparine, barbituriques, sulfamides
[37]
hypoglycémiants, bêtabloquants et calcium-bloquants
. Les bêtabloquants peuvent faire
méconnaître un collapsus cardiovasculaire anaphylactoïde par la bradycardie qu'ils imposent ; les
calcium-bloquants potentialisent l'action hypotensive des PC.
[30]
en a fait l'élément
L'anxiété peut contribuer à déclencher ou à amplifier un accident, Lalli
essentiel des réactions aux PC, mais cela est certainement exagéré. La connaissance d'interactions
possibles entre le cortex et les sécrétions du diencéphale donne à cette théorie un certain crédit par
l'intervention possible de médiateurs centraux.
[49]
Les registres de la FDA
font état de 405 décès par PC entre 1967 et 1981 ; cela place ces
drogues au deuxième rang des causes de décès par médicament. Parmi les personnes décédées,
les contrôles autopsiques ont été au nombre de 44. Ceux-ci mettent en exergue différentes
constatations :
- aucune exposition antérieure au PC ;
- fréquence des atteintes cardiovasculaires ;
- pic de décès entre 50 et 70 ans.
De plus, les registres de la FDA contiennent des renseignements précis concernant les délais et les
modalités de survenue des décès :
- voie IV dans 36 cas et IA dans 8 cas ;
- chez 35 patients, la réaction survient en moins de 5 minutes ; et chez 9 autres patients entre 5 et
15 minutes ;
- 34 décès sont survenus dans l'heure suivant l'injection.
[56]
Il faut rappeler ici que les travaux de Witten
et de Fischer
des tests au PC pour « prévoir » une réaction au PC.
[18]
ont définitivement établi l'inutilité
En résumé , les données cliniques concernant les accidents aux PC peuvent être schématisées
ainsi :
- le « terrain » joue certainement un rôle déterminant dans leur survenue, en particulier pour les
accidents les plus sévères et les décès, et en raison des facteurs cardiovasculaires surtout ;
- tout se joue très vite après une injection de PC, dans les secondes et les minutes qui suivent
l'injection, et la surveillance du patient, l'analyse précise des perturbations observées (TA, pouls...),
la mise en oeuvre rapide d'un traitement approprié, sont des éléments décisifs pour le pronostic ;
- toute réaction, même minime, peut être révélatrice d'une aggravation rapide : elle doit être prise en
considération et engager le médecin à une surveillance encore plus attentive du patient.
Pathogénie des accidents
Comme pour toutes les drogues utilisées en médecine, deux types de mécanisme sont possibles :
immunologiques, non immunologiques.
- Les réactions immunologiques vraies (de type antigène-anticorps) sont très exceptionnelles et ont
[11]
été rarement démontrées
chez l'homme. Il faut admettre, contrairement à ce qui est souvent
écrit, qu'il n'y a pas d'allergie à l'iode, ni à la molécule organo-iodée du PC. Des réactions sévères
sont possibles sans injection antérieure.
- Les réactions non immunologiques peuvent reconnaître divers mécanismes :
- exagération des interactions habituelles : soit par surcharge du produit injecté, soit du fait d'une
sensibilité personnelle particulière ;
- action différente de l'effet habituel : soit par interférence avec d'autres médications (héparine,
barbituriques, bêtabloquants, certains sulfamides hypoglycémiants), soit par idiosyncrasie
(histaminolibération et activation des systèmes enzymatiques). Mais à l'inverse, des réactions de
type allergoïde représentent près de 20 % des accidents graves observés. La pathogénie en reste
très énigmatique.
Il est habituel de dissocier parmi les interactions des PC avec l'organisme les effets systémiques et
ceux sur les organes-cibles ; parmi ces derniers, ce sont les actions cardiovasculaires qui sont au
premier rang par leur constance, leur dépendance de la dose de PC employée, leur gravité en cas
de pathologie cardiovasculaire associée ou révélée.
Effets systémiques
Ils comportent trois types d'effets biologiques.
- Effets volumiques et hydro-électrolytiques . L'injection rapide d'une solution hyperosmolaire dans le
système vasculaire entraîne une augmentation du volume sanguin et une hémodilution. Il en résulte
une baisse de l'hématocrite, une hyponatrémie, hypochlorémie, hypokaliémie et hypocalcémie ; ces
perturbations électrolytiques agissent sur l'électrophysiologie myocardique et la coagulation (fig. 5 et
6).
- La correction (en 10 à 15 min après un bolus de 1 ml/kg) se fait par diffusion du compartiment extravasculaire vers le compartiment intravasculaire. Cela entraîne une déshydratation intracellulaire et
une alcalose intraérythrocytaire réduisant la capacité d'extraction en O2 de certains organes comme
le myocarde.
- Cette véritable « agression » biologique du PC dépend de la nature de la molécule, de l'osmolalité
de la solution, des modalités d'injection et du volume total. Les conséquences seront donc variables
en nature, intensité et durée, et il faut remarquer la meilleure tolérance des NPC, en rapport
probablement avec leur plus faible osmolalité.
- Avec les NPC, ces effets sont beaucoup moins importants.
- Effets cellulaires . Les modifications de forme des hématies (échinocytes) et les altérations
[28]
. Les interactions avec les autres
rhéologiques induites par les PC sont identifiées de longue date
cellules (leucocytes, plaquettes, mastocytes, cellules endothéliales) sont étudiées et mieux connues
seulement depuis quelques années.
- Il n'y a pas de cytotoxicité des PC. Il semble qu'ils interagissent de façon non spécifique avec la
membrane de différentes cellules et que cet effet soit réversible. Les interactions provoquent des
modifications des fonctions cellulaires, de type dichotomique, selon semble-t-il le type de molécule et
le milieu environnant (par exemple, la présence ou non de sérum), dans le sens, soit d'une inhibition,
soit d'une exacerbation de ces fonctions cellulaires. Par exemple, pour les NPC, les non ioniques ont
plus d'interaction avec les globules rouges que les ioniques, et c'est l'inverse pour les plaquettes.
Enfin, les effets sont dose-dépendants et vont dans le même sens quel que soit le PC en cause.
- Les mécanismes membranaires en cause restent à découvrir : modification du transit du Ca
ionisé ? altération des canaux transmembranaires ? modification des phospholipides de surface ?
L'action évoque un processus de type ionophore plutôt que de type antigène-anticorps.
- Action sur les hématies. On observe des altérations de la déformabilité et de l'agrégation (inhibée),
des modifications morphologiques (sphérocytes, échinocytes), une augmentation de la résistance au
choc hypotonique, donc une résistance accrue à l'hémolyse. Le dernier mécanisme explique sans
doute les artefacts induits quand les réactions étudiées (dosage du complément) utilisent des tests à
base de globules rouges. La vitesse de transit dans les capillaires est transformée, ralentie, en
fonction de cette action, ce qui explique les ralentissements circulatoires observés dans certains
organes (rein par exemple) ; les PC non ioniques induiraient plus que les PC ioniques de telles
modifications rhéologiques .
- Action sur les plaquettes. Les PC entraînent :
- une inhibition de l'agrégation plaquettaire induite. Les trois voies de l'agrégation sont modifiées :
acide arachidonique, ADP, PAF. La durée du phénomène est de 90 secondes à 30 minutes après le
début de l'injection. Le mécanisme ferait intervenir la baisse du calcium ionisé plasmatique ;
- la libération de médiateurs : sérotonine et thromboxane, mais les travaux sont contradictoires ;
- les études ultra-structurales montrent l'inhibition de la libération d'ATP.
- Action sur les polynucléaires basophiles et les mastocytes. Les études de Ring
[42]
ont montré la
[50]
dégranulation des polynucléaires basophiles en présence de PC. Siegle
a démontré in vitro que,
chez les sujets réactifs aux PC, les leucocytes ont perdu leur réserve en histamine, par rapport à
ceux des sujets non réactifs.
[31]
- Lasser
, chez le chien, avait montré l'augmentation du taux d'histamine dans le sang après
injection du PC en amont des poumons, riches en mastocytes.
- Mais chez l'homme, aucune corrélation entre libération d'histamine et réaction clinique n'a pu être
mise en évidence.
- Action sur les cellules endothéliales. Les NPC ont une action pratiquement nulle (microscopie
électronique) sur ces cellules, contrairement aux PCC. La cellule endothéliale est au carrefour d'un
certain nombre d'interactions des PC avec le sang circulant ; son mode d'action est mal connu
(libération de médiateurs ?).
- Effets sur les protéines circulantes et les systèmes enzymatiques. Ceux-ci correspondent à des
inhibitions de différents systèmes enzymatiques circulants ; c'est le cas, en particulier, de plusieurs
sérines estérases intervenant en cascade dans les différents temps de la coagulation, jusqu'à la
formation de fibrine. Les PC ont finalement un effet antithrombine, différent de celui de l'héparine,
mais qui potentialise l'action de l'héparine par trois mécanismes : antithrombine, antirécepteur,
[9]
antipolymérisation de la fibrine .
- L'osmolalité n'a pas de rôle à ce niveau. Il s'agit de la capacité des PC de se lier aux protéines, et
cet effet est dose-dépendant.
- Les interactions possibles avec le complément (ou ses fractions) ont fait l'objet de nombreux
travaux contradictoires . Si elle existe, l'activation du complément ne se ferait pas par les voies
classiques. En fait, la diminution du complément s'explique peut-être par une série d'artefacts
(hémodilution, rigidification de la membrane des globules rouges...) ; cela a été suspecté par
[54]
Schulze dès 1980, puis confirmé par d'autres auteurs
. Finalement, cette activation du
complément peut être une conséquence d'activation d'autres systèmes enzymatiques du sérum et
non une cause.
- Rôle du terrain. Il est probable que les causes des accidents des PC sont multifactorielles. Lasser
[32]
a mis en cause initialement un déficit possible en certaines enzymes : C1-estérase inhibitrice ;
ce qui n'a pu être confirmé ; puis en un inhibiteur de la conversion prékallikréine-kallikréine. De
même, il est logique de penser que les sujets allergiques ont des basophiles plus chargés en
médiateurs chimiques (histamine, sérotonine, bradykinine) dans les granulations intracytoplasmiques
et réagissent de façon plus ample et plus rapide à toute action des PC. Mais le dosage dans le sang
de ces médiateurs ou du complément, après un accident sévère, ne permet pas toujours d'établir
une corrélation évidente.
- C'est pourtant probablement là, dans l'activation de ces systèmes de la coagulation, et des
médiateurs chimiques impliqués dans la réaction anaphylactoïde, chez des sujets fragilisés, que tout
se déclenche, avec une cascade d'interactions conduisant aux grands drames, tout à fait
exceptionnels.
Organes-cibles
Système cardiovasculaire
50 % des accidents mortels surviennent chez des sujets porteurs d'une cardiopathie,
particulièrement coronarienne.
Les accidents graves sont représentés par : la fibrillation ventriculaire, la défaillance cardiaque avec
oedème aigu du poumon et collapsus.
Les effets cardiovasculaires des PC sont de deux types :
- directs sur le coeur (fréquence, conduction, excitabilité et contractilité) et sur les vaisseaux
(vasodilatation et altération de l'endothélium) ;
- et indirects : réponse réflexe par médiation neurohormonale ou libération de substances actives.
- Les effets électrophysiologiques sont observés de façon particulièrement schématique après une
injection intracoronarienne .
- Fréquence cardiaque : on observe une bradycardie sinusale transitoire (plus marquée après
injection dans la coronaire droite), suivie d'une tachycardie réactionnelle.
- La conduction est ralentie aux niveaux sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire (allongement de
l'espace PR et de l'intervalle AH) ; l'action sur le faisceau de His n'a été mise en évidence que de
façon isolée ; l'effet sur le réseau de Purkinje est responsable de l'élargissement des QRS.
[57]
- Excitabilité ventriculaire
: la fibrillation ventriculaire (FV) représente un accident gravissime ; sa
fréquence est de l'ordre de 1 % (0,9 % pour Wolf en 1984 sur 191 000 examens). Le seuil de FV est
constamment abaissé après injection intracoronarienne pendant une minute. Il relèverait d'une
exagération de l'automatisme des fibres de Purkinje ou de phénomènes de microréentrée favorisés
par l'allongement de la conduction.
- Les modifications ECG sont fréquentes, transitoires et ne traduisent pas la toxicité du PC :
augmentation d'amplitude et déviation de l'axe des QRS ; dépression de ST ; inversion de l'onde T ;
allongement de QT.
[43]
- L'ensemble de ces effets sont diminués avec les NPC
.
- Effets hémodynamiques . Sur 80 décès imputables aux PC, 60 % sont liés à un collapsus
cardiovasculaire. Ces effets diffèrent par leur traduction et leur mécanisme en fonction du site
d'injection :
- après injection intracoronairenne d'un PCC, on observe une réponse diphasique : dépression
myocardique initiale marquée par une diminution des pressions aortique et ventriculaire gauche, des
indices de contractilité (dp/dt max et dp/dt 50), et une augmentation nette de la pression
télédiastolique ventriculaire gauche ; elle est suivie d'une augmentation moins importante de la
contractilité. L'effet inotrope négatif initial est dû à l'action myocardique directe de la molécule, alors
que l'effet inotrope positif secondaire est un phénomène réflexe à médiation adrénergique car bloqué
par l'injection préalable de bêtabloquants. Le dimère ionique a une réponse de même type mais avec
une dépression myocardique atténuée, alors que les non ioniques ont une réponse monophasique
inotrope positive. L'effet est similaire si on ajoute des ions calcium à un PCC. Chez les coronariens,
les PCC ont une action inotrope négative prolongée et une phase inotrope positive amortie ou
abolie ;
- après injection intraventriculaire ou intra-aortique, les effets hémodynamiques sont plus tardifs et se
traduisent par une baisse de la pression aortique, plus marquée sur la diastolique, secondaire à la
vasodilatation périphérique responsable de la douleur et de la chaleur, qui entraîne une activation
des barorécepteurs ; il s'ensuit une augmentation réactionnelle du débit cardiaque ; tachycardie,
augmentation de la contractilité et vasoconstriction. Des réactions similaires sont observées après
injection IV de PC (fig. 7 et 8). Ces mécanismes compensatoires peuvent être débordés chez
l'insuffisant cardiaque, le nouveau-né, ou en cas de doses élevées de PC. Les NPC sont beaucoup
mieux tolérés du fait de leur plus faible osmolalité.
- Les mécanismes d'action sont donc de deux ordres :
- les facteurs responsables d'une action myocardique directe sont l'osmolalité et la composition
ionique de la solution. L'osmolalité a un rôle majeur sur les troubles de la conduction (dépression
myocardique) aux niveaux sinusien, auriculoventriculaire et intraventriculaire. Elle a été incriminée
aussi dans la diminution de la contractilité, mais cela est remis en cause avec l'effet inotrope positif
des non ioniques peu hyperosmolaires. Enfin, elle perturbe l'équilibre acido-basique .
- La composition ionique de la solution de PC joue un rôle surtout par sa concentration en Na et plus
accessoirement en Ca. Elle agit au niveau des troubles du rythme (FV) surtout, mais aussi des
troubles de la conduction (concentration élevée du Na dangereuse au niveau auriculoventriculaire),
et enfin, sur la contractilité (l'effet inotrope négatif des solutions riches en Na peut être contrebalancé
[25]
par l'ajout d'ions Ca++
;
- les mécanismes réflexes sont mis en cause dans la survenue de la bradycardie, de l'hypotension,
de la diminution de dp/dt. Le point de départ est mixte, carotidien et sinusien coronaire, et le réflexe
est bloqué par l'atropine.
Système nerveux central
La neurotoxicité des PCC se manifeste lorsqu'ils sont en contact direct avec le tissu cérébral qui est
d'une grande fragilité. Cela s'observe après angiographie si la barrière hémato-encéphalique est
lésée, soit par le PC lui-même, soit par pathologie préexistante (tumeur, ramollissement, infection). Il
est difficile de faire la part, cliniquement, de la toxicité propre du PC et des lésions liées au
cathétérisme. La fréquence des complications liées au PC est évaluée à environ 2 %.
Cliniquement, elle se traduit par des crises comitiales généralisées, un état de mal, des désordres
neurovégétatifs ou un coma carus. L'évolution est en général rapidement favorable mais dépend de
l'état neurologique antérieur.
La pathogénie de ces accidents fait appel aux perturbations hémodynamiques, avec réduction du
débit artériel et anoxie transitoire qui favorise le franchissement de la barrière hémato-encéphalique.
Les facteurs favorisants sont représentés par l'hypertension artérielle, l'insuffisance circulatoire
cérébrale et les lésions préexistantes. Interviennent aussi des concentrations trop élevées et des
quantités importantes de PC. Enfin, le PC lui-même est en cause par son hyperosmolalité, sa forte
teneur en sodium, ses charges électriques et sa lipophilie. C'est pourquoi, les NPC sont mieux
tolérés : faible osmolalité, absence ou faible charge sodique, haute hydrophilie.
La neurotoxicité des PC se manifeste également sur la moelle, et l'accident le plus grave est
représenté par la paraplégie flasque, avec possible altération irréversible des neurones. Cet accident
peut survenir lors d'injections sélectives dans une artère intercostale d'où naît l'artère d'Adamkiewicz
(cathéter bloqué ou injection massive), ou lors d'une aortographie globale par effet gouttière chez un
malade en décubitus dorsal.
Rein
La néphrotoxicité des PC, connue depuis longtemps, semble limitée à une population à risque et
reste de mécanisme non totalement élucidé.
La tolérance des PC est excellente chez les sujets à fonction rénale normale, pour des doses ne
dépassant pas 3 g/kg. Une insuffisance rénale aiguë, oligurie voire anurie transitoire, peut
compliquer une injection de PC chez les malades à risque. Elle débute 24 heures après l'examen,
atteint son maximum entre le deuxième et le cinquième jour et peut nécessiter une épuration extrarénale. Le pronostic est habituellement bon, avec retour à l'état rénal antérieur dans les quinze jours
suivants, sauf dans quelques cas d'insuffisance rénale préterminale. La persistance du
néphrogramme serait une aide à la détection précoce de ces accidents oligoanuriques.
L'insuffisance rénale aiguë représente 0 à 13 % des cas selon les statistiques ; par définition, il y a
insuffisance rénale après injection de PC s'il existe une augmentation de 1 mg/dl de la créatinémie
dans les 48 heures suivant l'examen.
L'enquête de Kleinecht a montré que les PC représentent 12 % des insuffisances rénales aiguës
dialysées par an en France. L'atteinte du rein est de type néphrite interstitielle.
Les facteurs prédisposants reconnus sont l'insuffisance rénale, le diabète et le myélome
principalement ; mais également la déshydratation préalable, l'hyperuricémie, les médicaments
néphrotoxiques et la metformine, l'âge et l'insuffisance cardiaque, enfin des doses de PC
supérieures à 5 mg/kg et des examens rapprochés.
La protéinurie est fréquente après UIV et serait un bon reflet de l'atteinte rénale. Elle serait due à une
augmentation de la perméabilité glomérulaire.
Les NPC entraînent une diurèse osmotique plus faible du fait de leur moindre hyperosmolalité. En
conséquence, la concentration iodée urinaire est plus grande. Le cortex rénal est mieux opacifié quel
que soit le PC, la concentration urinaire est excellente avec une dose de 0.4 g/kg. Il n'existe pas de
preuve actuelle de la plus faible toxicité des NPC chez l'insuffisant rénal. Le contact prolongé de PC
iso-osmolaires (dimères non ioniques) avec les cellules tubulaires serait la cause de leur
néphrotoxicité.
Plusieurs hypothèses restent discutées : l'obstruction tubulaire par précipitation dans le tubule de
protéines, avec altération de la bordure en brosse, a pu être démontrée dans le myélome en cas de
déshydratation, mais ne permet pas d'expliquer tous les accidents. La néphrose osmotique,
consistant en la présence de larges vacuoles dans le cytoplasme des cellules tubulaires proximales
et réduisant la lumière des tubules, a été mise en évidence ; mais elle ne paraît pas être corrélée
avec la survenue d'une insuffisance rénale. Les modifications du flux rénal avec diminution
prolongée pourraient jouer un rôle, associées à des altérations de l'endothélium capillaire et aux
perturbations rhéologiques.
Si la démonstration d'une atteinte glomérulaire est souvent faite devant une protéinurie, celle-ci ne
s'accompagne pas d'une réduction de la filtration glomérulaire. Enfin, quelques cas isolés de
réaction immunologique ont également été rapportés.
Prévention des accidents aux PC
Remarques préliminaires
Tout allergique ne fera pas une réaction au PC. Les asthmatiques seraient particulièrement fragiles
de ce point de vue.
Tout patient qui a fait un accident a une chance sur trois ou quatre de recommencer.
Toute solution hyperosmolaire peut provoquer, surtout chez des allergiques, une décharge de
médiateurs, source de réaction pseudoallergique ; il faut donc en connaître les mécanismes, et par
une prémédication adéquate, en diminuer le nombre et l'importance.
Il n'y a aucune contre-indication formelle à renouveler (en cas d'accident antérieur) ou à faire une
injection du PC (chez un sujet à risque), à condition d'en connaître les risques, de les avoir
recherchés, de prendre les dispositions nécessaires pour minimiser la gravité de l'accident potentiel,
et de discuter l'intérêt de l'examen pour le malade.
Nous proposerions volontiers, en cas d'accident antérieur grave au PC ou d'allergie connue, de
réaliser l'examen avec un anesthésiste-réanimateur à proximité et avec un monitoring de l'ECG et de
la PA.
Prémédication
Toutes les écoles ont leur recette
[23]
. Il n'y a pas d'étude randomisée totalement valable. Lasser
[33]
a présenté récemment une telle étude, avec une prémédication par les corticoïdes (deux doses,
12 et 2 heures avant l'examen) versus placebo, chez 6 723 patients. Ce travail démontre la valeur de
cette prémédication.
Elle est réservée à des patients à risque, et non systématique. Chez ces patients à risque, il est licite
d'envisager l'emploi de NPC, même pour une UIV.
Elle comprendra :
- au minimum de l'hydroxyzine, 100 mg per os la veille au soir, ou IM 2 heures, ou IV 15 minutes
avant l'examen ;
- éventuellement, 0,5 mg d'atropine IV, 15 minutes avant l'examen en l'absence de contre-indication
(glaucome, adénome prostatique) ;
- des corticoïdes en cas d'allergie ou d'accident antérieur au PC, en commençant per os un jour
avant (40 mg de Solu-Médrol®) et en injectant 100 mg d'hydrocortisone IV, 15 minutes avant
l'examen ; de l'éphédrine ou de la cimétidine pour certains.
Autres précautions :
- proscrire toute diète hydrique avant l'examen ;
- discuter une anesthésie générale en cas d'accident antérieur grave, mais celle-ci déclenche la
libération d'histamine et autres médiateurs, et a un risque de un décès sur 20 000 cas et un accident
grave sur 1 000 cas ;
- avoir en place une grosse aiguille dans une veine avant toute injection ;
- prévenir le patient des sensations désagréables possibles mais ne pas l'affoler par des statistiques
d'accidents ;
- après la ponction veineuse, attendre quelques minutes avant d'injecter le PC. Rester quelques
minutes à côté du patient. Les nausées, vomissements, représentent plutôt des réactions d'origine
nerveuse centrale que des incidents de type anaphylactique. L'urticaire peut précéder les signes de
gêne respiratoire et ceux de collapsus cardiovasculaire, ou non ; il faut y être très attentif ;
- surveiller discrètement le pouls pour différencier très vite la bradycardie d'un choc vagal, de la
tachycardie du choc « anaphylactique » ou cardiogénique ;
- avoir un matériel de réanimation respiratoire et cardiovasculaire à proximité de la main et le numéro
de téléphone d'un établissement hospitalier ou du SAMU affiché.
Traitement
[5]
Le pourcentage de réactions graves est d'environ 0,15 % d'après Ansell . Ce faible pourcentage
ne doit pas faire relâcher l'attention car la réussite du traitement d'un accident grave suppose sa
détection précoce par une surveillance constante, la reconnaissance de son étiologie et la mise en
oeuvre rapide d'une thérapeutique efficace. La proximité d'un anesthésiste-réanimateur et son
intervention rapide sont indispensables à la réalisation des traitements des accidents mettant en jeu
le pronostic vital. Les accidents cardiovasculaires et respiratoires sont les plus graves.
- Accidents cardiovasculaires. Le choc vegal est reconnu par l'association pâleur, sueurs,
bradycardie, hypotension, et relève de l'atropine 0,5 mg IV et de l'oxygénation ; son pronostic est le
plus souvent favorable, mais il peut faire le lit d'accidents plus graves.
- Le traitement d'un choc cardiogénique doit être adapté à la symptomatologie :
- en cas d'OAP : O2 ; diurétiques : Lasilix® 40 mg IV à renouveler, Lénitral® 30 mg à la pompe (débit
à régler en fonction de la TA) ; tonicardiaques : Dobutrex® à la pompe (en sachant qu'un patient
sous bêtabloquants nécessitera des doses élevées de sympathomimétiques) ;
- en cas de FV reconnue sur l'ECG : choc électrique externe ; O2 ; THAM ;
- en cas d'arrêt cardiaque : massage cardiaque externe et ventilation au masque puis intubation ;
O2 ; THAM ; adrénaline ;
- en cas de douleur angineuse : trinitrine sublinguale ; et en cas de persistance : Lénitral® à la
pompe ; O2.
- Le choc vasoplégique, avec hypotension, tachycardie, érythème généralisé nécessite un
remplissage vasculaire rapide, une alcalinisation et l'injection de vasoconstricteurs puissants :
- O2 ;
- Ringer® lactate, 250 cc à débit maximal ;
- THAM, 1 flacon ;
- adrénaline, 1 ampoule de 0,25 mg dans 10 cc de sérum physiologique en IV lente.
- Accidents respiratoires. L'oedème de Quincke est une urgence absolue et nécessite des doses
élevées d'antihistaminiques et de corticoïdes : Polaramine®, hémisuccinate d'hydrocortisone, 100
mg ; O2 ; ventilation au masque ; adrénaline ; la précocité de leur mise en oeuvre conditionne le
pronostic avant de devoir recourir à l'intubation, toujours difficile, voire à la trachéotomie ; il faut
rappeler le traitement de tout signe prodromique.
- Le bronchospasme, marqué par une crise d'asthme ou un état de mal asthmatique, demande : O2 ;
Ventoline® en aérosol ; Théophylline® IV lente ou Salbutamol®.
- Autres. Les accidents neurologiques ne mettent pas en jeu le pronostic vital. Crise comitiale :
Valium® injectable ; état de mal : Rivotril® injectable.
- Les éruptions cutanées nécessitent : des corticoïdes IV et des antihistaminiques, ainsi qu'une
surveillance prolongée.
- Les troubles digestifs, nausées, vomissements ne relèvent habituellement pas de traitement
particulier mais incitent à la prudence.
- Enfin, épuration extra-rénale en cas d'insuffisance rénale aiguë.
PC iodés hydrosolubles à usage local
Les PC ont des applications multiples en injection locale. Les PC sont utilisés en faible quantité et
parfois en concentration diluée, ce qui explique que les accidents d'ordre général soient très rares.
Par contre, ils peuvent entraîner des réactions locales intenses, à type d'inflammation ou de nécrose
cellulaire. L'hyperosmolalité et la composition chimique de la molécule jouent un rôle important et les
NPC tendent à remplacer les PCC dans certains examens.
Myélographie
Les PC non ioniques ont maintenant remplacé entièrement les produits liposolubles type Lipiodol® et
les PC ioniques, sels de méglumine. Leur injection intrathécale peut s'accompagner de céphalées,
nausées et vomissements, parfois de vertiges, ou d'une exacerbation passagère d'une sciatique.
Arthrographie et discographie
Les indications de l'arthrographie ont diminué depuis la mise au point de l'arthroscopie. La tolérance
est habituellement excellente. Les NPC diffusent moins vite dans les structures synoviales et
cartilagineuses et donnent un meilleur contraste. La discographie permet d'opacifier les disques
intervertébraux pour poser l'indication d'une chimionucléolyse.
Hystérosalpingographie
La perméabilité tubaire s'accompagne d'un passage de PC dans la cavité péritonéale, pouvant
entraîner des douleurs et des réactions inflammatoires.
Exploration digestive aux hydrosolubles
Elle est réservée à des indications particulières : suspicion de perforation, examen pré- ou
postopératoire précoce. L'hyperosmolalité des PCC peut entraîner des diarrhées, source de
déshydratation chez le nouveau-né. Les NPC doivent être préférés dans ces cas particuliers.
Elle est également systématiquement pratiquée aux hydrosolubles pour l'exploration
tomodensitométrique de l'abdomen à la dilution d'environ 2 %.
Wirsungographie et cholangiographie rétrograde
C'est une technique utilisée quand la cholangiographie classique n'est pas possible. Elle permet de
situer un obstacle sur le cholédoque et de préciser l'état du Wirsung. Elle peut se compliquer de
cholangite ou de pancréatite.
Fistulographie
Les PC hydrosolubles sont injectés pour repérer le trajet et éventuellement une collection purulente.
Haut de page
PC à élimination biliaire
La cholécystographie orale et la cholangiographie IV représentent moins de 2 % du marché des PC
iodés du fait du développement des autres techniques, en particulier de l'échographie
[24]
.
Chimie (fig. 9)
PC hexa-iodés biliaires
Ce sont des dimères comportant deux cycles benzéniques, chacun portant un radical acide et une
chaîne formant un pont avec la chaîne controlatérale. Ces dimères sont des diacides hexa-iodés.
La constitution du pont varie suivant les composés : le premier est l'adipiodone (Radiosélectan®
biliaire, Intrabilix®, Transbilix®) ; d'autres composés ont été synthétisés depuis : l'acide ioglycamique
(Biligram®) et l'acide iotroxique (Biliscopine®).
La salification est assurée par la méglumine. La présence des carbones libres favorise la liaison aux
protéines et l'hépatotropisme.
PC tri-iodés biliaires per os
Ils sont composés d'un noyau benzénique séparé de la fonction acide par une chaîne lipophile et
portant en 3 une chaîne latérale. La chaîne lipophile permet la résorption intestinale, et la chaîne
latérale conditionne l'hépatotropisme. Son caractère d'acide faible favorise la liaison aux protéines.
La structure chimique des deux chaînes est très variable selon les produits.
Elles se différencient peu des propriétés des PC hydrosolubles, si ce n'est la plus forte liaison aux
protéines et leur plus grande lipophilie.
Biodisponibilité
Pharmacocinétique
Les PC per os sont résorbés au niveau du duodénum dans une proportion de 60 à 80 %, et sur une
durée prolongée de 12 à 20 heures. La liaison aux protéines est dix fois plus faible qu'avec les
produits biliaires injectables.
Les PC injectables sont en partie sous forme libre et sous forme liée aux protéines, ce qui justifie
leur injection lente en perfusion.
Transformation
Les PC biliaires libres et liés aux protéines sont métabolisés au niveau hépatique : dissociation de la
liaison protéique et fixation de l'iode. Ensuite, le devenir est différent pour les PC injectables et
oraux : les PC injectables, hydrosolubles et ionisés ne subissent pas de conjugaison ; ils sont
transférés au pôle biliaire de l'hépatocyte pour être éliminés et ne subissent pas de cycle entérohttp://www.emc-consulte.com/article/23224/3imp (15 of 28)16/03/2004 00:12:44
hépatique ; les PC oraux non ionisés et non hydrosolubles subissent une glycuronoconjugaison
pendant leur transfert au pôle biliaire pour être hydrolysés et ionisés.
Elimination
Les PC biliaires sont excrétés progressivement par la bile (en fonction des possibilités de transfert).
Les produits hexa-iodés entraînent une cholérèse propre, variable selon les produits. L'élimination
finale se fait principalement dans les fèces. Les produits oraux, glycuronoconjugués, suivent
auparavant le cycle entéro-hépatique.
Il existe également une élimination rénale des produits sous forme libre. Pour les produits
injectables, elle représente environ 20 % de la dose normale injectée, et se fait par filtration
glomérulaire ; mais en cas d'insuffisance hépatocellulaire, elle devient vicariante. Elle est aussi
augmentée si l'injection est trop rapide. Pour les produits oraux, l'élimination rénale est de l'ordre de
20 à 40 %, sur une durée prolongée, et par excrétion tubulaire prédominante.
Toxicité
La toxicité générale se manifeste durant la phase vasculaire des PC injectables
négligeable avec les produits oraux.
[38]
. Elle est
Effets hémodynamiques
On constate une hypotension immédiate constante, plus marquée qu'avec les PC uroangiographiques. Le mécanisme est dû à la conjonction de l'effet vasodilatateur par action directe
sur la fibre musculaire lisse, et par effet cholinergique dû à l'inhibition de la cholinestérase par liaison
protéique. Le syndrome vagal peut être responsable de collapsus survenant tardivement.
Accidents allergiques
Ils sont plus fréquents qu'avec les PC uro-angiographiques. Sur 349 cholangiographies IV, Ansell
retrouve 4 % de réactions moyennes et 0,3 % de réactions sévères. Les perfusions trop rapides,
inférieures à 20 minutes sont en cause, et les réactions seraient dues à la libération de l'histamine
liée aux protéines.
[5]
Risques rénaux
La captation maximale de l'iode par les cellules hépatocytaires est de l'ordre de 5 à 7 g ; toute
augmentation de dose entraîne un accroissement de l'iode libre, donc de la fuite rénale. Le risque
néphrotoxique se manifeste surtout avec les produits oraux et en cas d'insuffisance hépatocellulaire.
Dans les dysprotéinémies, l'hyperviscosité sanguine peut s'accroître nettement, avec risque de
précipitation des protéines dans l'appareil glomérulotubulaire.
Action sur l'uricémie : la fixation de l'acide urique sur les albumines plasmatiques peut être déplacée
par les PC, entraînant une hyperuricémie, une augmentation de la filtration glomérulaire et le risque
de précipitation intratubulaire d'urates.
Interactions médicamenteuses
La liaison des PC aux protéines peut déplacer des substances endo- ou exogènes qui étaient liées
aux protéines. Ainsi, peuvent être libérés : la bilirubine (avec risque en cas d'ictère du nourrisson),
les antivitamines K, les hypoglycémiants oraux, les contraceptifs oraux et les stéroïdes hormonaux.
Rappelons les contre-indications que sont l'ictère chez l'insuffisant rénal et l'ictère à bilirubine libre
chez le nourrisson, et les risques en cas de maladie de Waldenström.
Haut de page
PC iodés liposolubles
Ce sont des esters diéthyliques des acides gras iodés de l'huile d'oeillette. Les premiers produits à
forte viscosité ont disparu et seul reste le Lipiodol® Ultra-Fluide. Ils ont été très largement utilisés,
mais leur champ d'application s'est progressivement restreint au fur et à mesure que les
hydrosolubles prenaient leur place : en myélographie, bronchographie, hystérosalpingographie et
fistulographie ; seuls persistent trois indications ; la lymphographie, la sialographie, l'hépatographie .
Lymphographie
[10]
La lymphographie permet l'opacification des chaînes ganglionnaires abdomino-pelviennes. Elle
consiste en une injection lente du PC par les lymphatiques du dos du pied, sous anesthésie locale.
Le PC atteint ensuite le poumon par l'intermédiaire du canal thoracique ou des communications
lymphoveineuses. Les premières gouttelettes arrivent au niveau des capillaires pulmonaires après
15 à 20 minutes. Seulement une petite quantité est distribuée à d'autres organes : le foie, la rate, les
reins et la thyroïde ; cependant, celle-ci est saturée pendant plusieurs mois, rendant son exploration
isotopique impossible. Les ganglions sont opacifiés également pendant plusieurs mois, ce qui
permet leur surveillance ultérieure. L'iode libéré est éliminé par les urines sous forme d'iodures.
Les complications locales sont représentées par la dilatation et la prolifération endothéliale des
lymphatiques, et par l'augmentation de volume des ganglions. Les complications les plus graves sont
dues aux embolies graisseuses qui surviennent quand l'injection est trop rapide, le volume trop
important, ou à cause d'une effraction veineuse. L'embolie graisseuse se traduit par un tableau de
toux, expectoration, douleurs rétrosternales, fièvre, hémoptysie, dyspnée et cyanose, altération
transitoire de la fonction respiratoire avec diminution de la capacité vitale, syndrome interstitiel
radiologique avec lignes de Kerley. L'évolution est habituellement rapidement favorable. Cette
éventualité conduit à la plus grande prudence en cas de pathologie respiratoire.
Sialographie
Les glandes parotides et sous-maxillaires sont également explorées avec le Lipiodol® Ultra-fluide en
pathologie tumorale, inflammatoire ou canalaire. Le Lipiodol® tend ici à être remplacé par les PC
hydrosolubles.
Hépatographie
L'injection de petites quantités de Lipiodol® dans l'artère hépatique permet sa fixation élective et de
façon durable sur les tumeurs primitives du foie (hépatomes). Cette captation a un double but :
- diagnostique, pour les petites lésions ;
- et thérapeutique quand une embolisation est réalisée.
Haut de page
Bronchographie à l'Hytrast®
[41]
La bronchographie voit ses indications diminuées depuis les progrès de l'endoscopie bronchique.
Elle est réservée à la pathologie bronchique distale, principalement la dilatation des bronches. Elle
est actuellement réalisée avec une suspension aqueuse, cristalline, spécifique à cet usage :
l'Hytrast®.
Hytrast® : produit iodé dont la formule chimique comporte deux molécules di-iodées (noyau de
pyridone), se présente sous la forme de fins cristaux (de 1 à 10 m) en suspension aqueuse. Sa
viscosité particulière lui permet de remplir bronches et bronchioles sans envahir les alvéoles. Il est
miscible aux sécrétions bronchiques. L'adhérence aux parois bronchiques, excellente, permet
d'obtenir des images en couches minces de grande qualité. La disparition des images radiologiques
se fait en 24 à 48 heures dans la majorité des cas. L'élimination s'effectue par expectoration surtout,
et accessoirement par solubilisation locale intrapulmonaire. Dans 85 % des cas, existe une fébricule
passagère après bronchographie. Des pneumopathies avec condensation du territoire opacifié ont
été exceptionnellement décrites. Les examens histologiques montrent des cristaux intratissulaires en
faible quantité. Les réactions inflammatoires sont minimes et transitoires.
Haut de page
PC dérivés du baryum
Les explorations digestives ont vu leur champ d'application réduit du fait des progrès de
l'endoscopie. Cependant, après une période de discrédit, elles gardent leur place à côté de
l'endoscopie, car leur technique a aussi progressé, et certaines régions sont difficiles à visualiser en
endoscopie.
Le sulfate de baryum, BaSO4, est un sel insoluble que l'on trouve dans la nature sous forme de deux
minerais : la whiterite, constituée par du carbonate, et la barytine, ou sulfate de baryum naturel, le
plus répandu.
Il est caractérisé par :
- sa concentration qui varie selon la technique utilisée ;
- la finesse des particules (actuellement, mélange de particules de tailles différentes pour permettre
un bon recouvrement et la détection des petites lésions) ;
- la viscosité : elle varie aussi avec la technique ; fluide pour le ruissellement, plus visqueuse pour le
double contraste ;
- la résistance à la floculation est un élément important.
L'apparition de la technique en double contraste avec insufflation gazeuse a fait évolué les produits :
en simple contraste, il faut un produit qui ne sédimente pas et de faible densité pour ne pas faire
écran aux rayons X ; en double contraste, il faut un produit de haute densité (HD), donc très opaque,
de relative fluidité et de haute stabilité. Le sulfate de baryum se présente comme un sel insoluble
dans l'eau qui suit le transit digestif sans être absorbé par la muqueuse.
Toxicité
Le sulfate de baryum est tamponné par du sulfate de calcium pour empêcher sa décomposition en
ions baryum très toxiques. La complication majeure est la barytose péritonéale par perforation
intestinale. Elle entraîne une exsudation intrapéritonéale massive, cause d'hypovolémie, et la
formation de granulomes. La mort survient dans près de 80 % des cas malgré le traitement
chirurgical. Le passage accidentel dans le courant sanguin entraîne des embolies graves.
Haut de page
PDC gazeux
[10]
Les contrastes gazeux occupent une place de plus en plus limitée. Seul l'air est utilisé actuellement
et conserve trois types d'indications. Toutes les pneumoséreuses, le rétropneumopéritoine et le
pneumomédiastin sont abandonnés.
- Méatographie et cisternographie gazeuse : c'est l'exploration des citernes pontocérébelleuses et
des conduits auditifs internes en tomodensitométrie à la recherche de petits neurinomes de
l'acoustique. Cette procédure disparaît avec le développement des examens de résonance
magnétique nucléaire avec contraste (gadolinium complexé).
- L'arthrographie à l'air : là encore les indications deviennent rares avec le développement de
l'arthroscopie.
- Les opacifications digestives en double contraste tendent au contraire à se généraliser et
permettent une meilleure étude de la muqueuse digestive, gastrique, duodénale ou intestinale.
Références Bibliographiques
[1]
ALMEN T. - Experimental investigations with iohexol and their clinical relevance. - Acta. Radiol.,
1983, (suppl. 366), 9-19.
[2]
AMIEL M, ELOY R Les produits de contraste en angiographie : présent et futur. J.
Radiol. 1986 ; 67 : 231-239
[3]
AMIEL M, BARBE R, DUC R Effect of methylglucamine salts of iocarmic and iothalamic acids on
hemodynamics, acide-base equilibrium and coagulation. Acta. Radiol. 1977 ; 18 : 602-608
[4]
ANDERSON W, HARTILL JE, JAMES WB, MONTGOMERY D Baryum sulfate preparations for use in
double contrast examination of the upper gastro-intestinal tract. Br. J. Radiol. 1980 ; 53 : 11501159
[5]
ANSELL G, TWEEDIE WCK, WEST CR The current status of reactions to intravenous contrast
media. Invest. Radiol. 1980 ; 15 : 32-38
[6]
ANSELL G., TWEEDIE W.C.K., WEST C.R., PRICE EVAN D.A. - Risk factors for adverse reactions
in intravenous urography. In : Amiel M. (ed) : Contrast media in radiology. - Springer Verlag,
ed., Heidelberg, 1982.
[7]
BARBE R, KIRKORIAN G, AMIEL M Effects of contrast media on circulation blood volume. A
comparative investigation of various sites of injection. Acta. Radiol. 1980 ; 21 : 495-497
[8]
BELLEVILLE J., CORNILLON B., FREYRIA A.M., AMIEL M., PINET A., ELOY R. - In vivo and in
vitro modifications of platelet aggregation and release of ATP by ionic and nonionic contrast
media used in angiography. In : Amiel M. (ed) : Contrast media in radiology. - Springer Verlag,
ed., Heidelberg, 1982, pp. 40-43.
[9]
BELLEVILLE J, BAGUET J, PAUL J, CLENDINNEN G, ELOY R In vitro study of the inhibition of
coagulation induced by different radiocontrast molecules. Thromb. Res. 1985 ; 38 : 149-162
[10]
BISMUTH V., CAHEN C. - Les produits de contraste. Traité de radiodiagnostic - Tome I.
Fischgold (ed.). - Masson et Cie, éd., Paris, 1969, pp. 257-293.
[11]
BRASCH RC Allergic reactions to contrast media : accumulated evidence. Am. J.
Roentgenol. 1980 ; 134 : 797-801
[12]
BRET P, VALETTE PJ Exploration de l'estomac. Techniques et anatomie radiologique. In: Encycl
Med Chir (Ed.) Radiodiagnostic IV, 33-105-A10 Paris Elsevier: 1986; 9 [interref]
[13]
BURBANK FH, THOMPSON WM Contrast media tonicity. Part I. Effects upon IV-DSA timeconcentration curve peak and width : experimental studies. Invest. Radiol. 1986 ; 21 : 240-247
[14]
CROCHET D., PETITIER H., WANLIN P., DE LAGUERENNE J., DRAUSE D. - Changes in left
ventricular preload and afterload induced by coronary angiography : influence of contrast
medium osmolality. In : Amiel M. (ed.) Contrast media in radiology. - Springer-Verlag, ed.,
Heidelberg, 1982.
[15]
DEAN PB, KIVISAARI L, KORMANO M Contrast enhancement pharmacokinetics of six ionic and
nonionic contrast media. Invest. Radiol. 1983 ; 18 : 368-374
[16]
ELOY R., PAUL J., FREYRIA A.M., BELLEVILLE J. - Contrast media modification of platelet
behavior in contrast media : biologic effect and clinical application. Vol. 1, pp. 121-150. In :
Parvez (ed). - CRC Press Inc., ed., Boca-Raton (Floride), USA.
[17]
ERFFMEYER JE, SIEGLE RL, LIEBERMAN P Allergy grand rounds anaphylactoid reactions to
radiocontrast material. J. Allergy Clin. Immunol. 1985 ; 75 : 401-410
[18]
FISCHER HW, DOUST VL An evaluation of prestating in the problem of serious and fatal
reactions to excretory urography. Radiology 1972 ; 103 : 497-501
[19]
GOLDBERG M Systemic reactions to intravascular contrast media. A guide for the
anesthesiologist. Anesthesiology 1984 ; 60 : 46-56
[20]
GONSETTE R.E. - The neurotoxicity of water-soluble contrast media : actual concepts and
future. In : Amiel M. (ed.) : Contrast media in radiology. - Springer Verlag, ed., Heidelberg,
1982, pp. 115-122.
[21] GRAINGER RG Annotation : radiological contrast media. Clin. Radiol. 1987 ; 38 : 3-5
[22]
GREENBERGER P., PATTERSON P., KELLY J., STEVENSON D.D., SIMON D., LIEBERMAN P. Administration of radiographic contrast media in high-risk patients. - Invest. Radiol., 1980,
15 :40, 15, suppl. 6, 40-43.
[23]
GREENBERGER PA, PATTERSON R, TAPIO CM Prophylaxis against repeated radiocontrast media
reactions in 857 cases. Adverse experience with cimetidine and safety of -adrenergic
antagonists. Arch. Intern. Med. 1985 ; 145 (2) : 2197-2200 [crossref]
[24]
GRENIER PH Les produits de contraste à élimination biliaire. J. Pharm. Clin. 1983 ; 2 : 399-405
[25]
HIGGINS CB Overview of cardiovascular effects of contrast media. Comparison of ionic and
nonionic media. Invest. Radiol. 1984 ; 19 : 187-190 [crossref]
[26]
HITOSHI K., TAKAO T. - Clinical survey of adverse reactions of contrast media in Japan.
Symposium tours, mai 1987. - Invest. Radiol., 1988 (in press).
[27]
KELLY JF, PATTERSON R, LIEBERMAN P, MATHISON DA, STEVENSON DD Radiographic contrast
media studies in high-risk patients. J. Allergy. Clin. Immunol. 1978 ; 62 : 181-184
[28]
KNOEFEL P.K. - International encyclopedia of pharmacology and therapeutics. Section 76. Vol. I
and II : radio-contrasts agents. P.K. Knoefel (ed.). - Pergamon Press, ed., New York, 1971.
[29]
KROPELIN T., GOSPOS Ch., PAPACARALAMPOUS W., FREUDENBERG N. - The risk liability of
nephrotropic contrast media : clinical and experimental results. In : Taenzer V., Zeitler E.
(eds) : Contrast media. - Georg Thieme Verlag, ed., Stuttgart, 1983, pp. 129-142.
[30] LALLI AF Contrast media reaction. Data analysis and hypothesis. Radiology 1980 ; 134 : 1-12
[31]
LASSER EC, WALTERS AJ, LANG JH An experimental basis for histamine release in contrast
material reactions. Radiology 1974 ; 110 : 49-59
[32]
LASSER EC, LANG JH, LYON SG, HAMBLIN AE, HOWARD MM Prekallikrein-kallikrein conversion
rate as a predictor of contrast material catastrophies. Radiology 1981 ; 140 : 11-15
[33]
LASSER EC, BERRY CC, TALNER LB , et al. Pretreatment with corticosteroids to alleviate
reactions to intravenous contrast material. New Engl. J. Med. 1987 ; 317 : 845-849
[34]
LOUISOT P, GUIDOLLET J, GATEAU O, AMIEL M Subcellular localization of ioded contrast media
(diatrizoate, ioxaglate, iothalamate) : preliminar results. Symposium of Colorado Springs,
1979. Invest. Radiol. 1981 ; 15 : 215-220
[35]
McCLENNAN BL Low-osmolality contrast media : premises and
promises. Radiology 1987 ; 162 : 1-8
[36]
MOREAU J.F. - Nephrotoxicity of uroangiographic contrast media. In : Contrast media in
radiology. M. Amiel (ed.). - Springer Verlag, ed., Heidelberg, 1982, pp. 195-210.
[37]
MORRIS DL, WISNESKI JA, GERTZ EW, WEXMAN M, AXELROD R, LANGBERG JJ Potentiation by
nifedipine and diltiazem of the hypotensive response after contrast angiography. J. Am. Coll.
Cardiol. 1985 ; 6 : 785-791
[38]
NAHUM H, DESBLEDS MT, MARSAULT C Les accidents de la cholangiographie intraveineuse.
Résultats de l'enquête de la Société française de radiologie. J. Radiol. 1975 ; 56 : 595-597
[39]
PAUL J, FREYRIA AM, CLENDINNEN G, AMIEL M, ELOY R Diminished osmotic and chemically
induced haemolysis of human erythrocytes following exposure to contrast media
molecules. Haemostasis 1983 ; 13 : 385-393
[40]
PINET A., LYONNET D., MAILLET P., GROLEAU J.M. - Adverse reactions to intravenous contrast
media in urography - Results of a rational survey. In : Amiel M. (ed) : Contrast media in
radiology. - Springer Verlag, ed., Heidelberg, 1982, pp. 14-15.
[41]
PINET F., AMIEL M., FROMENT J.C., RUBET A. - Bronchographie et cathétérisme bronchique. Expansion Sci. Fr., éd., Paris.
[42]
RING J, SOVAK M Release of serotonin from human platelets in vitro by radiographic contrast
media. Invest. Radiol. 1981 ; 16 : 245-252
[43]
SCHRADER R., BALLER D., HOEFT A., KORB H., WOLPERS H.G., HELLIGE G. - Reduced side
effect of low osmolality non ionic contrast media in coronary arteriography. In : Taenzer V.,
Zeitler E. (eds) : Contrast media. - Georg Thieme Verlag, ed., Stuttgart, 1983, pp. 67-77.
[44]
SCHROTT KM, BEHRENDS B, CLAUSS W, KAUFMANN J, LEHNERT J Iohexol in excretory
urography : results of the drug monitoring program. Fortsch Med. 1986 ; 104 : 153-156
[45]
SCHULZE B Serine proteases as mediators of radiographic contrast media toxicity. Invest.
Radiol. 1980 ; 15 : 18-20
[46]
SCHULZE B., BEYER H.K., BARTH V., TREMMEL K., BORST U. - The action of iohexol on clotting,
fibrinolysis, complement and kallikrein system. In ; Taenzer V., Zeitler E. (eds) : Contrast
media. - Georg Thieme Verlag, ed., Stuttgart, 1983, pp. 18-24.
[47]
SHEHADI WH Adverse reactions to intravascularly administered contrast media. A
comprehensive study based on a prospective survey. Am. J. Roentgenol. 1975 ; 124 : 145-152
[48]
SHEHADI WH Contrast media adverse reactions ; occurrence, recurrence, and distribution
patterns. Radiology 1982 ; 143 : 11-17
[49]
SHEHADI WH Death following intravascular administration of contrast media. Acta
Radiol. 1985 ; 26 : 457-461
[50]
SIEGLE RL, LIEBERMAN P Measurement of histamine complement components and immune
complexes during patient reactions to iodinated contrast material. Invest.
Radiol. 1976 ; 11 : 98-105
[51] SIEGLE RL Current problems of contrast materials. Invest. Radiol. 1986 ; 21 : 779-781
[52] SOVAK M. - Radiocontrasts agents. - Springer Verlag, ed., Heidelberg, 1984.
[53]
SPECK U., MUTZEL W. - Chemistry, physicochemistry and pharmacology of known and new
contrast media for angiography, urography and CT enhancement. In : Taenzer V., Zeitler E.
(eds) : Contrast media. - Georg Thieme Verlag, ed., Stuttgart, 1983, pp. 25-29.
[54]
TOURAINE J.L., FREYRIA A.M., PINET A., THEVENIN P., AMIEL M. - Immunobiological effects of
contrast media with special reference to « nonsequential activation » of complement. In : Amiel
M. (ed) : Contrast media in radiology. - Springer Verlag, ed., Heidelberg, 1982, p. 20.
[55]
TRAGARDH B, LYNCH PR Cardiac function during left coronary arteriography in canines with
ioxaglate, non-ionic compounds and diatrizoate. Invest. Radiol. 1980 ; 15 : 449-451
[56]
WITTEN DM, HIRSCH FD, HARTMAN GW Acute reactions to urographic contrast medium.
Incidence, clinical characteristics and relationship to history of hypersensitivity states. Am. J.
Roentgenol. 1973 ; 119 : 832-840
[57]
WOLF GL The fibrillatory propensies of contrast agents. Invest. Radiol. 1980 ; 15 (suppl) : 208213
[58]
ZIR LM, CARVALHO AC, HARTHORNE JW, COLMAN RW, LEES RS Effect of contrast agents on
platelet aggregation and 14C-serotonin release. New Engl. J. Med. 1974 ; 291 : 134-135
[59]
ZURTH C Mechanism of renal excretion of various X-ray contrast materials in rabbits. Invest.
Radiol. 1984 ; 19 : 110-115
Tableaux
Tableau I
Tableau I.
Produits
Viscosité
à 20 °C
Radiosélectan? 76
Hexabrix? 320
Omnipaque? 300
Omnipaque? 350
Iopamiron? 300
Iopamiron? 370
Hexabrix? 160
Télébrix? 38
15,7
11,6
23,3
8,8
20,9
37 °C
(en
centipoises)
9
7,5
6,1
10,6
4,7
9,4
1,7
8,5
Tableau II
Tableau II.
Réactions
Ansell
Shehadi
Schrott
Hitoshi
Minimes
6,5 %
3,3 %
1,2 %
> 10 %
Modérées
1,5 %
1,2 %
0,9 %
Sévères
0,15 %
Décès
Total
Nombre de patients
0,1 %
0,0025 %
0,009 %
0
0
8%
4,7 %
2,1 %
7,6 %
100 000
300 000
7 000
35 000
Tableau III
Tableau III.
Facteurs de risque
Réaction sévère
Décès
Cardiopathie
?4
?8
Dose de PC > 30 g d'iode
?4
?4
Réaction antérieure au PC
? 11
Allergie
?4
Age > 60 ans
?4
Figures
Fig. 1
Structure chimique schématique des PC iodés à élimination rénale. reproduction avec autorisation du Journal de
Radiologie.
Fig. 2
Evolution de la structure chimique des PC iodés à élimination rénale. reproduction avec autorisation du Journal de
Radiologie.
Fig. 3
Diagramme de l'osmolalité des PC iodés à élimination rénale, pour une concentration en iode de 300 mg/ml. reproduction
avec autorisation du Journal de Radiologie.
Fig. 4
DL 50 de divers PC après injection IV chez le rat. reproduction avec autorisation du Journal de Radiologie.
Fig. 5
Variations du pH, de la PaO2 et de la natrémie après injection IV d'un PC classique. reproduction avec autorisation du
Journal de Radiologie.
Fig. 6
Variations de la pression aortique, de l'hématocrite et de l'osmolalité après injection IV d'un PC classique. reproduction
avec autorisation du Journal de Radiologie.
Fig. 7
Diagramme des pressions aortique et pulmonaire après bolus d'un PCC et d'un NPC. reproduction avec autorisation du
Journal de Radiologie.
Fig. 8
Diagramme du débit cardiaque et de la longueur segmentaire après injection IV d'un PCC et d'un NPC. reproduction avec
autorisation du Journal de Radiologie.
Fig. 9
Structure chimique des PC iodés à élimination biliaire.
© 1990 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés.
EMC est une marque des Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS.

Produits de contraste en imagerie par rayons X

Transcription

Documents pareils

Vous allez passer un scanner - CHIVA-CHPO

vous allez passer un scanner - Centre d`Imagerie médicale des

TV LCD 2006 - Rochon

Fiche diabète

le scanner - Centre Paul Strauss

Media INDICE RH.NET Type de media LETTRE D`INFOS RH

TV LCD 2006

TV LCD 2006

"www.santevet.com" Chien et chat : ses croquettes