Demande à compléter pour toute demande de titre de séjour

PRÉFECTURE DE LA VIENNE
Direction de la Réglementation et des Libertés Publiques – Service de l’Immigration et de l’Intégration
 05 49 55 69 11 - Adresse Internet : http://www.vienne.pref.gouv.fr
DEMANDE DE TITRE DE SÉJOUR
Pour déposer un dossier de demande de titre de séjour, vous devez convenir d’un rendez-vous en téléphonant au
05-49-55-69-11 du lundi au vendredi de 9H à 12H30 et de 13h30 à 17H.
Les usagers doivent se présenter personnellement (accompagné le cas échéant du conjoint) à la préfecture munis
des pièces justificatives notées dans le dossier.
SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT ACCEPTÉS
La première demande est à présenter dans les 2 mois suivant l’entrée en France et le renouvellement dans les 2
mois avant l’expiration du titre de séjour (article R311-2-4° du Code de l’Entrée et du Séjour des Etrangers et du
Droit d’Asile)
A COMPLÉTER DANS TOUS LES CAS :
NOM : .....................................................ÉPOUSE (Pour les femmes mariées)......................................……
PRENOMS :............................................................................................SEXE : M : 
F:
NÉ(E) le : ..................................A : (Ville)...............................…… (Pays) : ..........................…….
NATIONALITÉ :...........................................................................................................................
ADRESSE :.................................................................................................................................
N° de téléphone : .................................................N° du titre de séjour :....................................
Valable du …………………au ……………….
Nom du père : ...............................................................Prénom : ..........................................….
Nom de jeune fille de la mère : .............................................…Prénom : ....................................
SITUATION FAMILIALE
 Célibataire
 Marié(e)
 Veuf(ve)
 Divorcé(e)
 En concubinage
 Pacsé
CONJOINT(E) ou CONCUBIN(E)
Nom:..............................................Prénom :....................................................
Né(e) le : .............................................A (Ville) : ...................................(Pays) :
.............................
Nationalité : .................................................................. Résident en France  OUI
 NON
Si OUI : joindre la photocopie du titre de séjour ou si conjoint Français, joindre la photocopie de la Carte
Nationale d'Identité ou du passeport
ENFANTS
Nombre d'enfants : |_|_|
Français : |_|_|
Nés en France : |_|_|
Résidents
en France
: |_|_
Le droit d'accès aux informations prévu par la loi N° 78.17 du 06 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'exerce
auprès de la préfecture de la résidence du demandeur conformément à l'article 6 du décret du 29 mars 1993 portant création d'un système
informatisé de gestion des dossiers des ressortissants étrangers en France.
1
DATE D'ENTREE EN FRANCE : |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|
Document d'Identité :  Passeport  Carte Nationale d'Identité
 Autre (Précisez) ........................................
N°....................................Lieu de délivrance.............................Valable du...........................au...........................
Visa : Délivré à..............................................Le...................................Valable jusqu'au.....................................
Pour une durée de (Indiquer la durée du séjour ou la mention « Voir carte de séjour ») ………………………….
SITUATION PROFESSIONNELLE
 Salarié
 Sans emploi
Je soussigné(e),
 Autre (préciser)…………………………………………………………………….
 Mme.  Melle .M.........................................................................……………..., sollicite :
 la délivrance
 le renouvellement
 le duplicata
 le changement d'adresse
 le changement de statut
 le changement de situation familiale
 d’une autorisation provisoire de séjour (APS)
 d’une carte de résident (10 ans)
 d’une carte de séjour temporaire
 d'un certificat de résidence algérien (10 ans)
 d'un certificat de résidence algérien (1 an)
 d’une carte de séjour ressortissant européen de :
 1 an
 5 ans (réservé aux sans professionretraité-membre de famille d’un retraité ou membre
de famille d’un non actif)
 10 ans
Pour quelles raisons demandez-vous un titre de séjour en France :
Préciser la nature du titre sollicité :
Informations relatives à la vie privée et familiale
Enfants du déclarant :
NomPrénom
Date de
naissance
Lieu de
naissance
Résidence
En France
Ville
Date d’entrée
en France
A l’étranger
(pays)
Attaches familiales en France (père, mère, frères, sœurs, grands-parents...) :
Nom-Prénom
Date de
Lieu de
Nationalité
Lien de
naissance
naissance
Parenté
Titre
de
séjour
détenu
Attaches familiales dans le pays d’origine et/ou à l’étranger (père, mère, frères,
sœurs, grands-parents...) :
Nom-Prénom
Date de
Pays de résidence
Nationalité
Lien de
naissance
Parenté
Je soussigné (e), M(me)
précités.
Date : 
certifie l’exactitude des renseignements
Signature : 
AVERTISSEMENT
Veuillez produire les pièces figurant sur la fiche correspondant à votre situation.
L’administration se réserve le droit d’exiger toute pièce complémentaire qui serait
nécessaire à l’instruction d’une demande compte tenu de la situation particulière du
demandeur.
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
(à remplir dans le cadre d’un renouvellement d’une carte de résident)
Je soussigné(e)
Monsieur
Madame
Mademoiselle ....................………………......................…..................…….....…...
Né(e) le .................................................à ............................................................................................………
….
Pays ..............................................................………………………………………………………………………
….
de nationalité ...........................................................................…………………………...………………………
….
déclare sur l’honneur ne pas avoir séjourné plus de 3 années consécutives hors de France au cours des dix
dernières années.
Fait à Poitiers,
le..........................................................................
Signature du déclarant
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
( à remplir pour les demandes de titre de séjour « Visiteur »)
Je soussigné(e)
Monsieur
Madame
Mademoiselle ....................………………......................…..................…….....…...
Né(e) le .................................................à ............................................................................................………
….
Pays ..............................................................………………………………………………………………………
….
de nationalité ...........................................................................…………………………...………………………
….
m’engage sur l’honneur, conformément à l’article L313-6 du Code de l’Entrée et du Séjour des Etrangers et
du Droit d’Asile, à n’exercer en France aucune activité professionnelle.
Fait à Poitiers, le..........................................................................
Signature du déclarant