RLS de Sherbrooke-Introduction - CSSS-IUGS

Transcription

Réseau local de services et projet clinique
Le projet clinique du RLS de Sherbrooke
INTRODUCTION
DONNÉES POPULATIONNELLES
DÉFICIENCE INTELLECTUELLE ET
TROUBLES ENVAHISSANTS DU
DÉVELOPPEMENT
DÉFICIENCE PHYSIQUE
DÉPENDANCES
JEUNES EN DIFFICULTÉS
PERTE D’AUTONOMIE LIÉE AU
VIEILLISSEMENT (PALV)
SANTÉ MENTALE –
• VOLET ADULTE
• VOLET JEUNESSE
SANTÉ PHYSIQUE
• CANCER ET SOINS
PALLIATIFS
• MALADIES CHRONIQUES
• URGENCE ET HOSPITALISATION
SANTÉ PUBLIQUE
SERVICES GÉNÉRAUX
Avril 2006
Le RLS de Sherbrooke et le projet clinique – CSSS-IUGS – avril 2006
TABLE DES MATIÈRES
1.
INTRODUCTION…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..3
1.1
UNE ENTENTE ENTRE LES PARTENAIRES.…….…………………………………………………………….…………………………………………….5
1.2
LES VALEURS.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….7
1.3
UN CONCEPT UNIFICATEUR : LE DÉVELOPPEMENT DES COMMUNAUTÉS…………………………….……………………………7
1.4
LES PRINCIPES DE BASE DE L’ORGANISATION DES SERVICES.…………………………………………………………………………….7
1.5
LE CONTINUUM DE SANTÉ ET DE SERVICES……………………………………………….……………………………………………………………..9
1.6
LE RÔLE DU CSSS-IUGS.…………………………………………………………..………………………………………………………………………………..9
1.7
LES MÉCANISMES DE COORDINATION DU RLS…………………………………………….……………………………………………………………9
1.7.1
1.7.2
Le Conseil des partenaires du RLS..…….………………….…………..………………………………………………………….10
Le comité directeur du projet clinique…….……………………….………..……………………………………………………..10
1.8
LA RESPONSABILITÉ DU CSSS-IUGS DANS LA COORDINATION DU RÉSEAU MÉDICAL TERRITORIAL,
CONJOINTEMENT AVEC LE DRMG……………………………………………………..……………………………………………………………………..10
1.9
LA CONNAISSANCE DES BESOINS LOCAUX.………………………………………………….………………………………………………………….11
1.10
LA PARTICIPATION DES CITOYENS..………………………………………………………….………………………………………………………………..11
1.11
LES ENTENTES RELATIVES AU PROJET CLINIQUE…………………………………………………………………………………………………….11
1.12
LE SUIVI DE GESTION, L’ÉVALUATION CONTINUE DU RLS ET DU PROJET CLINIQUE ET LE CYCLE DE
GESTION DU PROJET CLINIQUE……………..……………………………………………………………………..……………………..………………………11
1.13
LE DÉVELOPPEMENT, LA MISE EN VALEUR ET LE TRANSFERT DE CONNAISSANCES…..…………………………………12
1.14
LE PLAN DE COMMUNICATION…..……………………………………………………………………………….………………………………………………..12
2.
LE PROJET CLINIQUE ………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………13
2.1
INTRODUCTION…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….13
2.2
DÉFINITION…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………13
2.3
LES OBJECTIFS………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….…………………14
2.4
LES ÉTAPES ET LE PROCESSUS GÉNÉRAL D’ÉLABORATION…………………………..………………………………..…………………..14
2
LISTE DES SIGLES
ASSSE
Agence de la santé et des services sociaux de l’Estrie
CAT
Centre d’abandon du tabagisme
CEA
Centre d’enseignement sur l’asthme
CHSLD
Centre d’hébergement et de soins de longue durée
CHUS
Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
CLSC
Centre local de services communautaires
CSSS
Centre de santé et de services sociaux
DRMG
Département régional de médecine générale
DSPE
Direction de la santé publique et de l’évaluation
ÉES
École en santé
GMF
Groupe de médecine de famille
IC
Insuffisance cardiaque
INSPQ
Institut national de santé publique du Québec
MCV
Maladies cardiovasculaires
MELS
Ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport
MPOC
Maladie pulmonaire obstructive chronique
MSSS
Ministère de la Santé et des Services sociaux
OSBL
Organismes sans but lucratif
PAL
Plan d’action local de santé publique de l’Estrie
PALV
Perte d’autonomie liée au vieillissement
PAR
Plan d’action régional de santé publique de l’Estrie
PCP
Pratique clinique préventive
PII
Plan d’intervention individualité
PSI
Plan de services individualisé
RLS
Réseau local de services
SP
Santé physique
3
Introduction
Un réseau en
changement :
Si les solutions
d’hier nous ont
valu tant de
succès, c’est
justement parce
qu’elles étaient
parfaitement
adaptées au
contexte d’hier1
Le Québec s’est engagé, en 2004, à moderniser son système de santé et de
services sociaux de façon à mieux répondre aux besoins de la population
afin de contribuer à l’amélioration de l’état de santé et de bien-être. Cette
transformation se concrétise par deux changements majeurs, l’un en regard
de l’organisation du réseau et l’autre en regard des services.
En matière d’organisation, la nouveauté réside dans la création des réseaux
locaux de services (RLS) et des centres de santé et de services sociaux
(CSSS), des établissements nés de la fusion d’un (ou plusieurs) CLSC et/ou
CHSLD et/ou hôpital, ainsi que la désignation de cette organisation comme
pivot du RLS. Ce réseau vise à rapprocher les services de la population, à
faciliter son cheminement et à assurer une meilleure prise en charge.
Au point de vue clinique, la transformation amène l’adoption, par les
partenaires du RLS, d’un plan commun d’amélioration des services à partir
de deux principes de base, la responsabilité populationnelle et la
hiérarchisation des services et avec trois objectifs : l’amélioration de
l’accessibilité, de la continuité et de la qualité des services. Ce plan
d’amélioration s’appelle le projet clinique du RLS.
À Sherbrooke, l’organisation pivot du RLS est le CSSS-IUGS et le projet clinique territorial est élaboré
avec les partenaires, en fonction de 8 volets, correspondant aux 8 programmes-services du MSSS : perte
d’autonomie liée au vieillissement, services généraux, santé mentale, santé physique, jeunes en
difficultés, dépendances, déficience physique et déficience intellectuelle. Dans chacun de ces volets, les
activités préventives qui ont été identifiées lors de l’élaboration du plan d’action local de santé publique en
2005 sont intégrées.
Pour décrire ses travaux en regard de la mise en œuvre et du fonctionnement du RLS ainsi que sa
démarche d’élaboration du projet clinique, le CSSS-IUGS publie une série de textes qui forment un tout,
mais qui peuvent aussi être consultés séparément. La table des matières qui suit décrit la série de textes.
Il sera une fois…
Dans un système amélioré de santé et de services sociaux, à quoi devrais-je m’attendre comme citoyen et usager ?
Je saurais tout d’abord que ma santé et mon bien-être, je peux l’influencer par mes habitudes de vie et que des mesures sociales telles le
revenu et l’éducation y ont un grand impact.
Je connaîtrais mon médecin de famille, mon centre de santé et les organisations bénévoles et communautaires. J’aurais accès à des services
préventifs. Le médecin saurait qui je suis, connaîtrait mes habitudes de vie. Il ferait partie d’une équipe pratiquant une médecine de
groupe, associée à des infirmières. Le CSSS-IUGS aurait convenu avec mon médecin de la façon de travailler ensemble et de m’orienter
dans le réseau pour répondre à mes besoins de santé ou sociaux. Le médecin entretiendrait des liens continus avec le CSSS-IUGS et des
médecins spécialistes ou des programmes spécialisés, avec qui il discuterait ou échangerait des informations si mon état de santé le requiert.
Par Info-Santé, j’aurais accès à des services de santé et sociaux en continu et, si ma condition l’exige, à un système de garde santé-social
24/7, incluant des visites à domicile au besoin.. S’il le faut, on me référerait à l’urgence, avec toute l’information requise.
Mon médecin et les professionnels du CSSS-IUGS me donneraient toute l’information nécessaire sur ma santé et mon bien-être pour que
nous prenions ensemble les bonnes décisions.
Mon CSSS-IUGS serait en lien avec les organisations communautaires et il serait très présent dans ma ville pour toutes les questions
touchant à la santé et au bien-être. C’est sur lui que tous les partenaires du réseau compteraient pour se rassembler et mieux répondre,
ensemble, aux besoins de la population de ma ville.
4
1.1
UNE ENTENTE ENTRE LES PARTENAIRES
L’accès à des services continus et de qualité constitue l’attente principale de la population en
regard de son système de santé et de services sociaux. Les services doivent être conçus tant
dans la perspective d’aider la population à améliorer sa santé et son bien-être qu’en vue d’offrir
les traitements et le soutien requis, le plus possible dans le milieu de vie.
Le modèle de RLS repose sur la disponibilité, à proximité du milieu de vie, d’une large gamme de
services de première ligne et sur la mise en place de mécanismes de référence et de suivi pour
assurer l’accès aux services spécialisés. Le véritable défi consiste à responsabiliser les
organisations et l’ensemble des acteurs pour les inciter à agir collectivement.
À Sherbrooke, le RLS est composé du CSSS-IUGS (le regroupement de l’IUGS et du CLSC de
Sherbrooke), du CHUS, des GMF et des cliniques médicales, des organismes communautaires,
des pharmacies communautaires, l’entreprise d’économie sociale (COOP de services à domicile
de l’Estrie), des résidences privées d’hébergement, des centres d’hébergement conventionnés et
non conventionnés, des résidences publiques non institutionnelles, des centres de réadaptation
CRE (déficience physique), Regroupement CNDE/Dixville (déficience intellectuelle), JeanPatrice Chiasson - Maison St-Georges (dépendances), Villa Marie-Claire (jeunes mères en
difficulté), du Centre Jeunesse et des partenaires du réseau municipal, scolaire et
gouvernemental. Le tableau 1 décrit le RLS de Sherbrooke.
Les liens entre les diverses organisations existent déjà. L’annexe 1 présente un répertoire des
organisations avec lesquelles le CSSS-IUGS était déjà en lien, lors d’un relevé en 2004.
Dans le cadre de la mise en place de cette nouvelle organisation, le CSSS-IUGS a des
responsabilités particulières de coordination du RLS. À cet effet, il propose à ses partenaires de
convenir d’une entente en regard de diverses notions importantes pour le RLS et son
fonctionnement, que ce soit en termes de valeurs, de principes, de concepts ou de mécanismes
de coordination et de suivi. Les chapitres suivants décrivent tous ces éléments clés du RLS.
5
Le RLS de Sherbrooke et le projet clinique – CSSS-IUGS
Tableau 1
Établissements privés
conventionnés :
CHSLD Shermont
Établissements privés non
conventionnés :
Foyer Grace-Christian et
Mont Saint-Dominique
Entreprises
d’économie sociale
(Coopérative de services à
domicile de l’Estrie)
CHUS
Organismes
communautaires
± 100
Médecins omnipraticiens :
5 GMF, 1 UMF,
± 15 cliniques, ± 100 ETC
Pharmacies
communautaires ±25
Centre de santé et de
services sociaux –
Institut universitaire de
gériatrie
Résidences privées pour
personnes âgées : ±
3500 places
Ressources d’hébergement
non institutionnelles
CSSS-IUGS (± 150 places)
CHUS ( ), CRE ( )
CNDE-Dixville ( )
Centres de
réadaptation :
CRE, CNDE-Dixville,
JPC, Villa Marie-Claire
Centre jeunesse
de l’Estrie
Population : 150 536
(estimé 2006, DSP, ASSSE)
Autres secteurs
d’activités :
Justice, travail,
éducation,
habitation,
municipal, CDC,
CPE, etc.
1.2
LES VALEURS
Les valeurs adoptées par le CSSS-IUGS lors de sa planification stratégique servent d’appui à la
démarche. Ce sont le respect, l’excellence, le partenariat et la collaboration, l’accessibilité et la
continuité des services, la solidarité et l’engagement, l’autonomie et la responsabilisation et enfin,
2
l’innovation
1.3
UN CONCEPT UNIFICATEUR
UNIFICATEUR : LE DÉVELOPPEMENT DES
DES COMMUNAUTÉS
La mise sur pied et la coordination du RLS de Sherbrooke se situent dans une logique de
développement des communautés. Ce concept englobe des éléments tels la participation des
citoyens, l’autonomie des partenaires, l’autonomisation des personnes, la transparence,
l’équilibre dans les rapports, la conciliation des intérêts et la capacité de faire cohabiter des forces
complémentaires, mais parfois contraires.
Le développement des communautés est un
processus volontaire d’entraide et de construction
de liens sociaux entre les résidents et les
institutions d’un milieu local, visant
l’amélioration des conditions de vie sur les plans
physique, social et économique. Cela signifie
également que des membres de la communauté se
réunissent pour agir, trouver des solutions à des
problèmes communs, pour renforcer ses capitaux
économique, social, environnemental, culturel ou
humain 3
… Que l’accent soit mis, dans tout le système de
santé et de services sociaux, sur la participation de
l’individu dans ses démarches de santé et dans sa
relation avec la collectivité, plutôt que sur l’individu
à titre de patient ou de consommateur passif de
services.4
En 2000, les CLSC-CHSLD de l’Estrie ont entrepris une démarche visant à favoriser la
concertation entre les différents acteurs du territoire. En septembre 2005, l’équipe de direction du
CSSS-IUGS a adopté un plan d’action en développement des communautés; il prévoit
notamment la mise sur pied d’un comité externe intersectoriel formé de représentants du CSSSIUGS (mission CLSC), du milieu municipal, scolaire, communautaire et économique.
Les travaux de ce comité serviront à développer une vision commune du développement des
communautés.
1.4
LES PRINCIPES DE BASE DE L’ORGANISATION DES SERVICES
SERVICES
L’actualisation du réseau local et du projet clinique repose sur deux principes qui ont une
influence majeure :
•
La responsabilité populationnelle : il s’agit d’une responsabilité partagée collectivement entre
les différents intervenants du réseau local de services pour maintenir ou améliorer l’état de
santé de la population dans son ensemble. La nouveauté réside non pas dans l’énoncé du
principe, mais dans le fait qu’elle est maintenant partagée collectivement pour une population
d’un territoire (annexe 2). Cette responsabilité permettra de faire le lien entre les
caractéristiques de la population et les programme-services.
7
Offrir aux personnes malades ou
présentant une incapacité, ainsi qu’à
leurs aidants, les services adaptés à
leurs besoins de la manière la plus
pertinente et efficiente possible.
S’assurer que les personnes à risque puissent entreprendre des actions
préventives ou recevoir sans délai les services requis par leur condition,
et ainsi réduire le besoin de recourir ensuite à des services.
Augmenter le nombre de personnes qui sont et qui demeurent en bonne santé 5
•
La hiérarchisation des services : cela réfère notamment à la complémentarité de services
re
e
e
entre les partenaires de la 1 , de la 2 et de la 3 ligne ainsi qu’aux mécanismes de
circulation de l’information.
Les services de 1re ligne :
Une des portes d’entrée principales du système de
santé et de services sociaux, les services de première
ligne sont le point de contact de la population avec le
réseau de la santé et des services sociaux. Ils
comprennent un ensemble de services courants,
médicaux et sociaux, qui s’appuient sur une
infrastructure légère de moyens diagnostiques et
thérapeutiques répondant à la majorité des
préoccupations et problèmes communs, d’ordre social
et médical. Les CSSS d’une part et les Groupes de
La hiérarchisation des services doit être accompagnée de mécanismes
de coordination qui permettent un passage aisé d’un échelon à
l’autre. Voilà pourquoi il faut organiser des « réseaux intégrés de
services », en mettant notamment à contribution les organismes
communautaires et les entreprises d’économie sociale pour les
clientèles de longue durée (santé mentale, personnes âgées, etc.) et des
« corridors » de services pour les clientèles de courte durée. Toutes
ces filières sont essentielles pour offrir des services sans rupture. 5
médecine de famille (GMF) ou les cliniques
médicales d’autre part sont les deux principaux
points d’entrée.
8
1.5
LE CONTINUUM DE SANTÉ ET DE SERVICES
La santé et la maladie sont deux pôles d’un continuum autour duquel se greffent les services de
santé et les services sociaux. Le schéma suivant illustre le continuum de santé et de services.
L’adoption d’une telle vision nous permet de mettre la production des services au service de
l’amélioration de la santé et du bien-être et non pas d’en faire un objectif en soi.
Facteurs de
risques
Déficiences
Incapacités
Incapacités
permanentes
Invalidité
Santé, mieux-être,
autonomie
Fin de vie, maladie, détresse,
dépendance
Services de
santé publique
Promotion prévention
Diagnostic
Traitement
Adaptation
Réadaptation
Soutien
Compensation
Soins palliatifs
Fin de vie
Par ailleurs, la notion de continuum implique celle de coordination des services. On doit elle
aussi la concevoir sous une forme de continuum qui va de la simple consultation (ex. : examen
médical périodique), à la coordination séquentielle (ex. : prescription d’un médicament), à la
coordination réciproque (ex. : suivi systématique d’une clientèle atteinte d’une maladie chronique)
et enfin, à la coordination collective (ex. : gestionnaire de cas dans un réseau de services
intégrés). L’annexe 3 décrit chaque niveau.
1.6
LE RÔLE DU CSSSCSSS-IUGS
Le CSSS-IUGS doit exercer cinq rôles particuliers en regard du RLS et du projet clinique :
coordonner le réseau local, définir le projet clinique, mobiliser les partenaires, offrir des services
et assurer l’accès, la continuité et la mise en réseau par des mécanismes et ententes.
1.7
LES MÉCANISMES DE COORDINATION
COORDINATION DU RLS
Gérer à l’unisson de multiples
complexités
La population du territoire de Sherbrooke peut déjà compter sur
de multiples activités de partenariats en matière de santé et de
services sociaux.
Il s’agit maintenant, pour le CSSS-IUGS et les partenaires, de réviser ces activités en fonction de
la mise sur pied du RLS et de formaliser les liens, les instances et les mécanismes requis afin de
s’associer solidement et avec pérennité pour l’amélioration de la santé et du bien-être de la
population. À cette fin, le CSSS-IUGS propose deux instances, l’une de niveau stratégique et
l’autre de niveau clinico-administrative.
9
1.7.1
Le conseil des
partenaires, un
moyen pour passer
d’un système de
santé et de services
sociaux basé sur les
besoins des
utilisateurs de
services à un
système basé sur
une responsabilité
populationnelle
partagée.
1.7.2.
Le conseil des partenaires du RLS
Cette instance de partenariat, essentiellement stratégique, constitue un lieu d’échange et
de concertation où s’exerce la responsabilité populationnelle prévue dans la législation.
C’est un mécanisme où les personnes assumant la présidence d’un conseil
d’administration d’une organisation du domaine de la santé et des services sociaux ou
d’un domaine complémentaire, et des directrices ou directeurs généraux, pourront faire
des ponts entre des organisations et contribuer à l’amélioration de la réponse aux
besoins. Le mandat de ce conseil et sa composition sont décrits à l’annexe 4.
Le conseil pourra solliciter au besoin la participation de la population, en raison de leurs
responsabilités dans le domaine de la santé ou du bien-être, ou de cliniciens, en raison
de leur expertise afin de lui fournir des informations sur des sujets particuliers.
Le conseil des partenaires se réunit 2 à 4 fois par an. Il est présidé par la présidente du
CA du CSSS-IUGS. Le soutien est assuré par le directeur général, assisté de la
conseillère à la direction générale pour le projet clinique.
Le comité directeur du projet clinique
Sur la base des valeurs et des principes énoncés précédemment et en tenant compte de
la composition du réseau local, le CSSS-IUGS met sur pied une instance de gestion pour
l’élaboration et le suivi du projet clinique, désignée comme le comité directeur du projet
clinique. Le mandat, la composition et la fréquence des rencontres sont décrits à
l’annexe 4.
1.8
LA RESPONSABILITÉ DU CSSSCSSS-IUGS DANS LA COORDINATION
COORDINATION DU RÉSEAU MÉDICAL TERRITORIAL,
CONJOINTEMENT AVEC LE
LE DRMG
Pour la population, le médecin de famille est très souvent l’acteur le plus significatif du réseau. À
l’échelle individuelle ou collective, l’amélioration de la santé et du bien-être passe donc par
l’intégration du médecin de famille dans toute stratégie d’action.
Le DRMG est l’instance mandatée pour assurer l’organisation médicale de médecine de famille
(annexe 5).
Au niveau local, le territoire de Sherbrooke, compte tenu de ses caractéristiques telles le nombre
de médecins de famille (± 200), de GMF (5) (voir l’annexe 6) et de cliniques médicales (±15) a le
défi de trouver des façons adaptées pour soutenir la participation des médecins dans le réseau
local et la coordination de leurs activités avec le réseau.
À cette fin, le CSSS-IUGS s’associe donc fortement avec le DRMG pour la coordination du
réseau médical territorial. Cette responsabilité sera exercée… (à compléter dans le cadre de la
réflexion sur le plan d’organisation du CSSS-IUGS et des discussions avec le DRMG).
10
1.9
LA CONNAISSANCE DES BESOINS
BESOINS LOCAUX
Le but ultime de la coordination du réseau local est l’amélioration de la santé et du bien-être de la
population. La sélection des données populationnelles, sociodémographiques et sociosanitaires,
leur suivi dans le temps et l’accès à ces données par tous les partenaires concernés constituent
une des pierres angulaires pour monitorer les résultats des interventions.
Des mécanismes formels de constitution, de mise à jour et de diffusion de ces données (ex. :
accès sur le site web du CSSS-IUGS) sont à mettre en place au sein du CSSS-IUGS, en lien
avec la direction régionale de la santé publique.
1.10
LA PARTICIPATION DES CITOYENS
La participation des citoyens aux discussions et décisions sur des questions relatives à la santé
et au bien-être est très importante pour le RLS. L’annexe 7 fournit des précisions sur diverses
modalités de contribution.
À compléter
1.11
LES ENTENTES RELATIVES
RELATIVES AU PROJET CLINIQUE
La mise en œuvre du projet clinique s’appuie sur un engagement formel des partenaires en
regard d’une offre de services. C’est dans ce contexte que les partenaires sont appelés à signer
au besoin, des ententes de services.
À compléter
1.12
LE SUIVI DE GESTION, L’ÉVALUATION CONTINUE DU RLS ET DU PROJET CLINIQUE
CLINIQUE ET LE CYCLE DE GESTION
GESTION
DU PROJET CLINIQUE
Tout exercice de planification est futile s’il n’est pas accompagné d’un suivi rigoureux. La mise en
place du RLS et du projet clinique comprend donc une démarche de monitorage et d’évaluation
continue et s’inscrit dans un cycle de gestion
Dans une organisation aussi complexe que le système de santé et de services sociaux, l’évaluation doit être
intégrée, a priori, à tous les secteurs d’intervention. Il est essentiel de se donner des instruments plus raffinés
que ceux dont on dispose actuellement pour fixer les cibles, évaluer les interventions, « monitorer » les
changements, bref pour être en mesure d’exercer un suivi régulier et constant. Toutes les activités d’évaluation
doivent s’inscrire dans une démarche intégrée qui permettra le développement d’indicateurs, la comparaison et
le « benchmarking » plutôt que l’application de normes et de contrôles. La diffusion des résultats devra
également recevoir une attention particulière. 6
Le suivi de gestion permettra de donner aux décideurs et aux intervenants des renseignements
sur la contribution de leurs actions à l’amélioration de la santé et du bien-être de la population et
ainsi, soutenir la prise de décision dans la planification des services de santé et de services
sociaux du territoire.
À compléter.
11
1.13
LE DÉVELOPPEMENT, LA MISE EN VALEUR
VALEUR ET LE TRANSFERT
TRANSFERT DE CONNAISSANCES
Le CSSS-IUGS, en vertu de son mandat universitaire, a une responsabilité en matière de
développement, la mise en valeur et le transfert de connaissances. Ces notions font référence à
la nécessité de prendre des décisions et d’avoir des pratiques cliniques et de gestion basées sur
des données probantes et s’inscrivant dans un modèle de transfert de connaissances impliquant
tous les acteurs, soit les gestionnaires, les intervenants et les chercheurs.
Données probantes : L’ingrédient brut de la donnée probante est l’information. Une information de qualité
est obtenue à partir d’une variété de sources : par exemple, des données scientifiques et de recherche, des
revues de littérature et de pratiques, des données statistiques, des expériences professionnelles, des pratiques
cliniques et de gestion, des consultations ou autres (7.)
Transfert de connaissances : Toute modalité d’échange et de partage d’innovation et de savoirs pluriels
(scientifiques, expérientiels, professionnels, etc.) impliquant des acteurs (8) .
Pour soutenir les partenaires dans ce développement de l’évaluation de la démarche, le CSSSIUGS met tout d’abord à contribution son Centre d’innovation, de recherche et d’enseignement
(CIRE), en incluant, dans toutes les instances, un observateur de l’un ou de l’autre de ces
équipes. Celui-ci aura comme fonction d’aider le CSSS-IUGS à formuler son plan d’évaluation et
de développement et de partage de connaissances, en lien avec les différentes instances
régionales ou nationales intéressées à ce domaine (ex. : Observatoire estrien sur le
développement des communautés, Équipe universitaire de recherche en développement des
communautés (Université de Sherbrooke), Alliance interrégionale de courtage de connaissances
sur les services de première ligne).
À compléter selon la proposition du CIRE
1.14
LE PLAN DE COMMUNICATION
COMMUNICATION
La participation active des partenaires, du personnel des organisations, des médecins du
territoire et de la population à la création du RLS et à son fonctionnement passe par la diffusion
d’information. Un plan de communication conjoint CSSS - Agence - Établissements régionaux Organismes communautaires a été adopté en juin 2005. En résumé, il prévoit l’utilisation d’un
même slogan « Partenaires pour la santé et le mieux-être de notre population », la réalisation
d’activités avec les médias et la publication d’un bulletin régional à l’intention des partenaires,
deux ou trois fois par an.
Quant au plan de communication territorial, le CSSS-IUGS publiera un bulletin « RLS de
Sherbrooke », destiné aux partenaires, à chaque fois qu’un des volets du projet clinique sera
complété.
Des activités destinées à la population (communiqués de presse, conférences) seront aussi
réalisées, en collaboration avec les partenaires.
12
2.
LE PROJET CLINIQUE
CLINIQUE
2.1
INTRODUCTION
Se donner une vision commune des besoins de la population.
Se donner des cibles d’amélioration claires et partagées.
La démarche se veut ainsi pragmatique et
opérationnelle, basée sur les ressources actuelles
et des prévisions réalistes de développement.
2.2
Le projet clinique du réseau local est une
démarche d’envergure qui permet aux
partenaires offrant des services de santé et
des services sociaux de s’associer pour
identifier des pistes d’amélioration des
services en vue de mieux répondre aux
besoins de la population et des clientèles
vulnérables.
DÉFINITION
Le projet clinique du réseau local est la présentation de l’offre de services ainsi que les priorités
d’action du réseau local à la population du territoire de façon à répondre aux besoins de santé et
de services sociaux. Cette offre inclut les services de promotion-prévention, de diagnostic,
d’interventions ou de traitements, de suivi, d’adaptation et de soutien à l’intégration sociale, de
réadaptation et de soutien en fin de vie.
Le projet clinique tient compte des orientations ministérielles et régionales et des ententes de
gestion.
Au terme de la démarche, le CSSS-IUGS aura produit un plan d’amélioration qui servira d’outil de
gestion tant au CA qu’à la direction générale qu’aux partenaires du RLS.
Le plan aura à peu près l’aspect suivant :
But :
Plan d’amélioration du RLS (projet clinique) 20062006-2010
améliorer la santé et
et le bienbien-être de la
Enjeux : accessibilité, continuité et qualité
population
Modes d’organisation et
Besoins
Objectifs
Offre requise
contributions attendues
13
2.3
LES OBJECTIFS
La finalité de la démarche est l’amélioration de la santé du bienbien-être de la population. Le MSSS a
identifié trois objectifs principaux soit l’accessibilité, la continuité et la qualité.
L’accessibilité désigne la possibilité d’accéder ou d’entrer en contact avec une personne, un établissement ou un
service (accessibilité globale). On parlera aussi d’accessibilité aux services de première ligne, d’accessibilité aux
autres niveaux de soins et d’équité d’accès.
La continuité indique dans quelle mesure les services sont offerts comme une succession cohérente d’événements en
lien avec les besoins de services et le contexte de vie des personnes. On parlera alors de continuité informationnelle
(transferts d’information, accumulation des connaissances), de continuité relationnelle (relation continue, constance
du personnel) et de continuité d’approche (cohérence des soins, flexibilité).
La qualité se retrouve à plusieurs niveaux, soit autant dans la qualité technique des services que dans le choix des
interventions les plus efficaces et dans la qualité de la relation entre la personne qui a besoin du service et celle qui
l’offre… 9
Exemples d’amélioration:
• Accessibilité : délai d’accès aux services respectant des normes cliniques
• Continuité : des corridors de services, des outils de communication
• Qualité : services basés sur des données probantes (standards de pratiques), des protocoles,
des cheminements systématiques; une collecte continue de données et leur étude périodique
2.4
LES ÉTAPES ET LE PROCESSUS
PROCESSUS GÉNÉRAL D’ÉLABORATION
Une démarche locale dans un cadre régional
En rapport avec le projet clinique de chaque territoire, les Agences de développements des
réseaux locaux ont un mandat de soutien des CSSS, de coordination au plan régional, de
cohérence, de coordination et d’équité et enfin, celui d’arbitrage en cas de différents.
Les directions des établissements et l’Agence ont convenu d’adopter un échéancier commun,
d’utiliser les programmes-services du MSSS comme trame de base pour l’élaboration du projet
clinique (voir l’annexe 8) et de financer un poste (temps complet ou temps partiel) de chargé de
projet dans chaque CSSS ainsi que pour les établissements régionaux et le regroupement des
organismes communautaires.
Ainsi, le projet clinique comporte 8 volets correspondant à l’architecture des programmesservices du MSSS. L’échéancier de réalisation s’échelonne sur une période de 3 ans. Les trois
premiers volets sont:
•
Perte d’autonomie liée au vieillissement : mars 2006
•
Services généraux- activités cliniques et d’aide : septembre 2006
•
Santé mentale : novembre 2006
Le volet Santé publique est considéré déjà réalisé compte tenu de l’adoption du plan local de
santé publique en mars 2005.
14
La méthodologie d’élaboration du projet clinique s’inspire fortement de celle proposée par
10
l’Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) . Elle
comprend huit étapes :
•
le portrait de la population et des besoins,
•
le portrait de l’offre de services du CSSS-IUGS et du réseau local,
•
les écarts entre les besoins et l’offre et établir le diagnostic en fonction des objectifs
poursuivis,
•
les cibles cliniques prioritaires,
•
les objectifs de programmation,
•
le plan de mise en œuvre,
•
les conditions facilitantes,
•
le suivi (gestion par résultats et moyen de rendre des comptes à la population).
Un des défis consiste à réaliser cette démarche d’envergure en même temps que de continuer
les activités courantes.
Pour chaque volet du projet clinique, un comité clinique est mis sur pied afin de réaliser. Il est
composé de gestionnaires et de cliniciens des divers partenaires. Le mandat, composition et
fréquence des rencontres sont décrits à l’annexe 4 et le tableau 2 présente un schéma général
des diverses étapes de la démarche.
Au besoin, d’autres mécanismes spécifiques à chaque programme-services sont mis sur pied. Ils
sont décrits dans les textes propres à chaque volet.
Tableau 2
Conseil d’administration
CSSSCSSS-IUGS
Conseil des partenaires
Comité directeur – projet clinique
Comité
clinique
PALV
Comité
clinique
Services
généraux
Comité
clinique
Santé
mentale
Comité
clinique
Santé
physique
Comité
clinique
Dépendances
Comité
clinique
DI/TED
Comité
clinique
Déficience
physique
Comité
clinique
Jeunes
en
difficulté
15
Tableau 3
11
Le processus d’élaboration du projet clinique
Consommation
Ressources
disponibles
État de santé
Orientations
MSSS
Fournisseurs
d’information
Orientations
régionales
Normes
Panier de
services
Processus
Attentes
Attentes
Entente de
partenariat
Réseau local
Fournisseurs
d’information
Fournisseurs
d’information
État actuel
- Architecture de processus
- Responsabilités
- Résultats
DX
Priorités
Entente
cadre
Cible
Mesure
d’écart
Réajustement de :
Processus
Responsabilité
Résultats
Plan
Mise en oeuvre
Reddition de comptes
Évaluation
Entente
de
service

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