Notice formulaire de déclaration CNIL Service de télé

Notice formulaire de déclaration CNIL
Service de télé-secrétariat
Cadre en haut à gauche - cocher la case correspondante :
•
si aucune déclaration n’a été effectuée auprès de la CNIL relativement à l’informatisation du cabinet :
cocher la case D « déclaration ordinaire »
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si une déclaration en ce sens a d’ores et déjà été déposée auprès de la CNIL : cocher la case M «
déclaration de modification ». La présente déclaration aura alors pour objet de compléter la
déclaration existante en informant la CNIL de l’utilisation d’un nouveau service.
Les rubriques suivantes sont pré-remplies :
Page 1 : 1 – 5 – 7 – 10
Page 2 : toutes les rubriques
Vous devez compléter le cas échéant :
Page 1
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rubrique 2 : précisez le code APE ou SIREN (pour les cabinets de groupe)
rubrique 3 : (à remplir uniquement en cas de déclaration de modification) : préciser le numéro
d’enregistrement de la déclaration initiale faisant l’objet de la modification
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rubrique 4 : Apposez votre cachet de professionnel de santé
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rubrique 8 : Apposez votre cachet de professionnel de santé
Ne pas remplir les rubriques 6 – 9 – 11
Page 2
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rubrique 17 : signez
Le formulaire (2 feuillets) doit être adressé à la CNIL en 3 exemplaires
Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
21, rue Saint-Guillaume - 75340 PARIS Cedex 07
Tél. 01 53 73 22 22 - Télécopie : 01 53 73 22 00