Fiche d`inscription Stage de La Toussaint 2012

Fiche d’inscription
Stage de La Toussaint 2012
Je souhaite inscrire mon enfant âgé de 7 à 17 ans à l’un des stages football.
ENFANT STAGIAIRE :
Nom : _________________________________
Prénom : __________________________
Sexe :FM
Poste occupé : ___________________________
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : /
/
Lieu : _____________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
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Code Postal : ___________ Ville : _____________________________
Tél. portable : _______________________________
PARENTS :
Nom du titulaire de
l’autorité parentale : ___________________________
Prénom : __________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
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Code Postal : ____________ Ville : _____________________________
Tél. dom : __________________________________
Tél. portable : _______________________________
N° sécurité sociale : ___________________________
Tél. bureau : ________________________
N° Mutuelle : _______________________
E-Mail (confirmation inscription) :
AUTORISATION PARENTALE :
Si départ de l’enfant avec une autre personne que celle détenant l’autorisation parentale :
Nom : _________________________________
Prénom :
Adresse : __________________________________________________________________________
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Code Postal : ____________ Ville : _____________________________
Tél. dom : __________________________________
Tél. portable : _______________________________
Tél. bureau : ________________________
DATE & SIGNATURE
DEMANDE D’ACCUEIL GARE MARSEILLE ST-CHARLES :
Date arrivée : _________________Horaire d’arrivée : ______________ N° du train : ________________
Date départ : _________________ Horaire de départ : ______________N° du train : ________________
Si arrivée avion (cocher la case)
PRIX :
MARSEILLE :
Formule pension complète à 470 €/stagiaire (lundi au vendredi)
Inscription de 2 stagiaires : pension complète à 460 € TTC/stagiaire :
Inscription de 3 stagiaires : pension complète à 450 € TTC/stagiaire :
Formule 1/2 pension à 250 € TTC/stagiaire (lundi au vendredi)
Supplément “Match au stade Vélodrome : OM/LYON” le dimanche 28
octobre en pension complète : 95 €/stagiaire
Supplément “Match au stade Vélodrome : OM/LYON” le dimanche 28
octobre en tarif externe : 60 €/stagiaire
TOTAL :
CONDITIONS D’ANNULATION
Tout stage commencé est dû. Si le désistement intervient plus de 30
jours avant le début du stage, 80 € seront retenus pour frais de dossier.
Si le désistement intervient entre le 30ème jour et 8 jours avant le début
du stage, 50% du montant de l’inscription sera retenu. Si le désistement
intervient moins de 8 jours avant le début du stage, la totalité est due.
En cas d’épidémie et de fermeture administrative, OM STAGES n’en
sera pas responsable.
DATE & SIGNATURE
DU RESPONSABLE DU STAGIAIRE
Lu & Approuvé
BULLETIN A RETOURNER DÛMENT COMPLÉTÉ A :
“INSCRIPTIONS OM STAGES”
A l’attention de : Christophe LAMOTHE
CHEMIN TOUR DE CÉSAR
13 100 AIX-EN-PROVENCE
ET ACCOMPAGNÉ DU REGLEMENT PAR CHÈQUE À L’ORDRE DE : OM STAGES
JOINDRE OBLIGATOIREMENT LA PHOTOCOPIE DE LA LICENCE OU UN CERTIFICAT MÉDICAL