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Les plugs arrivent en force ! Le
point sur leur utilisaton
A. RAYNAUD
Clinique Alleray-Labrouste
PARIS XV
Amplatzer Vascular Plug
C’est un dispositif fait d’un maillage auto
expansible en nitinol destiné à l’occlusion de
vaisseaux d’assez fort calibre)
•Pl
ug
1
4
1
2
Longueur partiellement ajustable
Plugs 2 et 3 sont de long dispositif mais ils peuvent
être comprimés ce qui réduit leur longueur.
Néanmoins ces plugs nécessitent un peu plus de
place que les coils pour être implanté
Indications des plugs:
• Occlusion d’un abord
–Complication sévère non traitable : hyperdébit, hyper
pression, ischémie distale, insuffisance cardiaque,
anévrysmes avec amincissement cutané majeure etc.
–Abord non utilisé : de principe après transplantation
rénale, fistule résiduelle non fonctionnelle, abord peu
fonctionnel et patient dialysé sur un autre abord de
bonne qualité
• Occlusion d’une artère alimentant l’abord
–Hyperdébit
–Vol vasculaire
• Occlusion d’une collatérale ?
Comparaision coils versus plugs
• Un seul plug est suffisant là ou plusieurs coils
sont nécessaires => embolisation plus rapide
avec les plugs et moins couteuse.
• En cas de haut débit dans des gros vaisseaux,
ce qui est le cas des abords vasculaires et des
artères les alimentant, les risques de migration
des coils est élevé alors que celui des plugs est
nul.
• L’implantation des plugs nécessite un cathéter
de lumière beaucoup plus large que pour
l’implantation des coils. Le cathétérisme pour
les implanter doit donc être assez simple et les
vaisseaux assez larges. C’est le cas des abords
vasculaires.
implantation des plugs
• Positionnement du plug après ponction de
l’abord ou de l’artère en amont ou en aval de
l’anastomose
• Contrôle angiographique du placement du
plug
–Voie artérielle : injection en amont du plug
–Voie veineuse : injection en aval du plug avec
compression de la fistule et opacification au
travers des mailles du plug dont la thrombose
n’est pas immédiate
• Le largage du plug est effectué après avoir
vérifié son bon positionnement. l’implantation
Opacification au
travers du désilet
au début du
largage du plug
Plug en cours de déploiement
4 minutes après l’implantation fistule
occluse pas de lavage du contraste
Thrombogénicité
• Les fistules artério-veineuses sont des vaisseaux de
fort diamètre et à débit très élevé. Les insuffisants
rénaux ont des troubles de l’agrégabilité plaquettaires
et de plus, ils ont très souvent des traitements
antiagrégants ou anticoagulants. Il faut un matériel
très thrombogène pour les occlure.
• La thrombose complète du vaisseau après placement
d’un plug est rarement immédiate elle est souvent
différée de quelques minutes voire plus
• L’utilisation des plugs de type 2 qui sont un plus
thrombogène doit être préférée pour les abords
Tentative d’emboliation
avec des coils => échec
du à la migration du coil
dans l’oreillette droite.
Coil extrait avec un lasso
Femme de 65 ans œdème
du membre du à une
sténose recurrente du
TBC. Echec d’une
tentative de ligature
chirurgicale en raison du
volumineux œdème et des
multiples cicatrices.
Implantation d’un plug de
type 1, 15 minutes après
abord toujours circulant
=> Implantation percutanée
d’un coil dans le plug au
travers d’un “cathlon” 18
gauge
Occlusion de fistule : plug / chirurgie
• L’occlusion de l’abord avec un plug est simple et
moins invasive alors que la chirurgie peut être très
difficile (multiples cicatrices, gros œdème, lésions
ischémiques).
• Une angiographie est nécessaire dans les cas
complexes ce qui est le cas des ischémies
diqtales. L’occlusion vasculaire peut alors être
faite dans le même temps évitant une procédure
supplémentaire
• La chirurgie doit être préférée
–quand l’occlusion de l’abord doit être associée à une
résection de ce dernier ce qui est en fait rare : raisons
esthétiques ou abords très anévrismales
–quand l’abord est infecté (contre indication des plugs)
Plug pour occlusion d’un abord vasculaire
–Abord non utilisé
» Fistule surnuméraire
» Transplanté rénal
» Fistule résiduelle
• Abord ayant une complication jugé non réparable
–Ischémie
–Hyperpression et œdème non traitable
chirurgicalement ou radiologiquement
–Hyperdébit
–Dégénérescence diffuse etc
• Patient de 82 ans, coronarien sous anticoagulant en
raison d’antécédents d’embolies pulmonaires
• Hémodialysé depuis 2010 sur un KT jugulaire interne
droit
• Pas de veine superficielle de bonne qualité aux
membres supérieures
• Juillet 2010 échec d’une fav brachiobasilique Dte
• Octobre 2010 fav brachiobrachial non transposée
–œdème du membre sur sténose du TBC
–Veine brachial petite et irrégulière
=>fermeture indiquée
Fistule brachio basilique
non transposée 1 mois
après sa création :
volumineux œdème du
membre
Sténose du TBC
Veine
brachiale
petite et très
irrégulière
Occlusion artérielle : Indications des plugs
• Hyperdébit : le plus souvent, occlusion de l’artère
radiale proximale en cas de fav radiocéphalique à
trop haut débit
• Ischémie distale, le plus souvent : occlusion de
l’artère radiale distale voleuse dans le même temps
que l’exploration angiographique nécessaire
–Étude de la perméabilité des artères proximales
–Étude de la perméabilité des artères distales et des
arcades palmaires
–Test d’occlusion avec mesure des pressions dans
l’artère radial distal pendant son occlusion
–Éventuellement associé à une dilatation artérielle
Femme de 73ans :
Fistule radio céphalique au membre supérieur gauche
Ischémie de main avec des douleurs très importantes
mais sans trouble trophique. Perméabilité normale des
artères proximales
Ischémie distale
Flux radial rétrograde
Occlusion ulnaire
placement
d’un plug
IV suivi
par la
disparition
de
l’ischémie
Avant
largage
Plug IV 6mm
Disparition du vol par la fistule
Après
largage
Indications des plugs : occlusion de collatèrales
• Les collatérales sont la conséquence d’une
sténose plus proximale. Le traitement est la
dilatation de la sténose et non la ligature des
collatérales
• On peut envisager de rare indications:
–Fav radiocéphalique de débit limite et se bifurquant
rapidement en céphalique principale et accessoire.
Embolisation d’une des deux pour augmenter le
débit de l’autre et favoriser ses ponctions.
–Embolisation d’une collatérale responsable d’un
œdème ou d’une ischémie distale surtout si la
sténose proximale ne peut être traitée
Femme de 69 ans, hyperpression dans une fistule
humérobasilique droite avec œdème de la main et petit
trouble trophique de l’index (ischémie d’origine
veineuse)
•Post dilatation 9mm
•Post plug 2 10mm
Occlusion par plugs
Occlusion par chirurgie
Rapide et simple< 1H sous
anesthésie locale en
ambulatoire. Procédure non
délabrante (désilet)
L’occlusion souvent
effectuée dans le même
temps qu’une exploration
vasculaire nécessaire
Pas de résection de l’abord
ou de geste chirurgical
associable mais dilatation
certaines fois associée
Plus lourde surtout au
niveau brachial (cicatrices
œdème, lésion ischémique)
Différée par rapport à
l’exploration vasculaire
quand elle est souhaitable
(nouvelle hospitalisation)
Résection possible d’un
abord anévrysmale
Seul possible si infection
Homme de 51
ans diabétique.
Fistule
brachiobasilique
compliquée
d’ischémie,
lésions
ischémiques au
bras à l’avant
bras et à la main
Enfant de 9 ans: hyperdébit (1,8l/min) d’une fav
radiobasilique au coude sur bifurcation humérale
haute. Patient ayant un billet d’avion le lendemain
pour un retour en nouvelle Calédonie
Plug de type 2 positionné
dans la radiale proximale
mais non largué
Après embolisation
abord alimenté par
l’artère radiale distale et
la collatérale du coude